肩關節后脫位的分類及診治

楊軍

肩關節后脫位臨床并非罕見, 但誤診率高達60%～79%[1]。臨床診治中未能仔細體檢及詢問病史或因認識不足才可能發生誤診、漏診。筆者自2004年1月～2009年7月共收治肩關節后脫位10例，結合文獻并總結經驗，現對其分類及診治體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例，男性7例，女性3例；年齡35～73歲。10位肩關節后脫位患者中右肩7例，左肩3例。致傷原因:騎車摔傷5例，車禍致傷2例, 肩部直接受撞擊致傷1例,工作中損傷2例。合并傷：肱骨大小結節骨折2例，肱骨外科頸粉碎性骨折2例。脫位類型：肩峰下型7例，岡下型1例，盂下型2例。傷后到就診時間為0.5h～30d。

1.2 臨床表現 ①局部疼痛：除4例合并骨折者疼痛較劇外,其余患者疼痛均不如前脫位劇烈。②局部表現：肩峰下型及岡下型患肩前側平坦，后側隆起，喙突向前特顯，于肩峰后下方可觸及隆起的肱骨頭，并壓痛；無方肩畸形。盂下型患者肱骨頭于盂下可觸及，肩外展位時可于腋下看到隆起的肱骨頭，方肩畸形明顯。③體位與功能：上臂均取于前屈、內旋位;4例合并骨折者因疼痛劇烈，肩關節活動完全障礙；另6例尚可主動小幅度前后活動，被動外展＞60°、前屈＞90°，主動內旋多無明顯障礙，主動及被動外旋均完全障礙。無明顯彈性固定，Dugas征陰性。④9例前臂外側及手的橈背側存在皮膚擦傷。

1.3 X線表現 10例首診時攝肩關節前后位X線片示:①肩峰下型及岡下型者肱骨頸不呈顯，大結節與肱骨頭重疊，小結節在內側顯示。7例肱骨頭與大小結節輪廓呈“葫蘆”狀影(圖1a、2a、3b)。2例合并肱骨外科頸及大小結節粉碎性骨折者，骨折端有明顯移位。7例肩峰下型者，肱骨頭的內緣與肩胛盂后唇重疊影減少；肱骨頭內緣與肩胛盂前唇的間距增寬，大于6mm(6～16mm)，兩者失去了平行關系，呈“v”形(圖2a、3b)。1例岡下型者, 肱骨頭內緣與肩胛盂前唇的間距縮小至1mm(圖1a)，肱骨頭明顯越過肩峰角內緣。②2例盂下型者肱骨頭位于肩胛盂下方，肱骨頭內旋位，側位示肱骨頭面向肩胛盂后方。4例加攝穿胸肩關節側位X線片，顯示肱骨頭移向肩胛盂后方，Moloney線中斷。2例加攝肩胛骨正位X線片，顯示肩胛盂與肱骨頭有重疊影(圖1b)。

附：典型病例X線片

圖1 張某，男，46歲，騎摩托車摔傷。

1.4 治療方法 手法復位8例，其中2例合并大小結節骨折者在臂叢麻醉下復位。2例合并肱骨近端四部分骨折，行切開復位三葉草型鋼板內固定術，其中1例輔以鋼絲張力帶固定(圖1c、2b)。1例陳舊性脫位，系高齡患者，因就診時無明顯疼痛而拒絕手術治療。①肩峰下型患者手法復位方法：患者取坐位，助手站在患者健側的側面，用雙手分別經前后側環抱于患側腋部，并向健側作牽拉。術者雙手握住患肢前臂，使其屈肘90ο，在患肩外展60ο、前屈和內旋下作持續牽引，并逐漸加大內旋角度，同時完成后伸和內收。在此過程中多有肱骨頭復位的彈響感, 隨后外旋肩關節, 固定于外展30ο、外旋位。②盂下型患者手法復位方法：單人復位法，以右側為例，患者取坐位，術者右手握住患肢上臂下段的前側，患者前臂在屈肘90°下置于術者的前臂和軀體處。術者在患側上臂外展和后伸下作持續牽引，同時漸漸內旋肩關節，并逐漸加大肩關節外展角至155ο位；同時左手置于患肩后上方，虎口貼于腋窩后緣，拇指壓住腋窩后下方的肱骨頭，并向前上推壓；余四指向下壓住右肩背部，以穩定肩胛骨；當感覺到肱骨頭明顯上移時，術者右手移至患者前臂近端前方，牽引前臂的同時使患者上臂逐漸前屈外旋內收，在此過程中有肱骨頭復位的彈響感，固定于外展30ο、外旋位。術后3～4周去除外固定，逐漸做功能鍛煉。

2 結果

本組隨訪10例，時間2～65個月。7例手法復位者，無復發，無疼痛，活動功能基本正常，X線無創傷性關節炎表現，UCLA評分34～35分。2例切開復位，輕度疼痛，輕微功能受限，X線無創傷性關節炎表現，UCLA評分25～27分。1例無治療者，疼痛不明顯，外旋受限較明顯，其他方向上的活動稍受限，UCLA評分29分。

3 討論

3.1 創傷類型 ①由前向后直接撞擊于肱骨頭引起，此類相對少見，本組有1例。②由同側臂部傳至肩部的間接暴力所致，本組有9例，摔倒時患肢屈肘下，上臂呈外展、前屈和內旋位，前臂外側及手的橈背部直接著地，故該處常有明顯皮膚擦傷。③有少數是由電擊、癲癇發作或電休克所致的肩關節后脫位[2]，本組無此類患者。

3.2 脫位類型 根據肱骨頭脫出后的位置分為三型：①盂下型，肱骨頭位于關節盂下方，此類少見。②岡下型，肱骨頭位于肩胛岡下，亦少見。③肩峰下型，肱骨頭位于肩峰下方，關節面朝后，位于肩胛盂后方，此類最常見[3]。

圖2 周某，男，32歲，車禍外傷。

3.3 臨床表現 ①疼痛相對較輕,不如前脫位劇烈。②患側上臂常處于內旋、外展和前屈位，且常用健側手握住患肢牽向胸前，使患肩向健側傾斜。此與前脫位相反，為該創傷較特有的體位。③肩峰下型及岡下型患肩無方肩畸形，喙突處異常突起, 而肩前側平坦，肩峰后下方隆起并可觸及脫位的肱骨頭形態(見圖3a)。肥胖者或肩部腫脹明顯時，需與健側對比，仍有明確表現。盂下型患者方肩畸形明顯，肱骨頭于盂下可觸及，肩外展位時可于腋下看到隆起的肱骨頭。④患肩外旋均嚴重障礙。體檢時屈肘90°作肩外旋，常旋至中立位時很難繼續外旋。

3.4 影像學特征 ①肩關節前后位X線片見肱骨頭極度內旋，肩峰下型者肱骨頭與肩胛盂后唇重疊影明顯減少；肱骨頸不顯示，大結節與肱骨頭重疊，小結節顯示在內側，肱骨頭與大小結節輪廓呈“葫蘆”狀影。盂下型者肱骨頭位于肩胛盂下方，呈內旋位(圖4a)。②在穿胸位肩關節側位X線片上，可見肱骨頭移向肩胛盂后方；Moloney線有中斷，肩峰下型及岡下型者頂端變尖銳(見圖1c、2b)。③肩胛骨正位X線片，可見肱骨頭與肩胛盂必有重疊影(圖1b)。

3.5 治療選擇 對于3周內的單純肩關節后脫位者，可行閉合復位。無合并肱骨骨折者可直接手法復位，合并肱骨大結節或小結節骨折時宜在滿意麻醉下復位，避免復位時造成肱骨上端更嚴重的骨折。在肱骨上端存在明顯骨折而無移位時，在做手法復位的同時要做好手術復位的準備。肱骨近端骨折有明顯移位時,應選擇手術治療。

圖3 俞某，男，68歲，車禍外傷。

圖4 張某，女，58歲，工作中損傷。

3.6 復位注意點 ①對3周內的肩關節后脫位患者可行閉合復位。無合并肱骨骨折者可直接手法復位，合并肱骨大結節或小結節骨折時宜在滿意麻醉下復位，避免復位時造成肱骨上端更嚴重的骨折。在肱骨上端存在嚴重骨折時，要作手法和手術復位兩手準備。②肩峰下型及岡下型手法復位操作其方向與前脫位Kocher復位法相反，復位原理兩者大致雷同。先按受傷機制重現脫位時傷肢的體位，如間接外力受傷者，其患肢屈肘90ο，在患肩外展60ο和前屈、內旋下作持續牽引，使肱骨頭中心與肩胛盂后唇的間距縮至最小。在牽引同時將患肢上臂頂于助手手背，形成肱骨頭向前上方復位的杠桿支點，利于抵抗軟組織的牽拉阻力。③盂下型者，先將肱骨頭提拉至肩胛盂水平，外展155ο位時肩周肌肉均處于放松狀態又重現了脫位時傷肢的體位，最易將肱骨頭拉升并內旋，以術者拇指作支點，上臂逐漸前屈外旋內收。④手法復位切忌粗暴, 尤其高齡者和伴有骨折者。

[1]Matsen FAIII,Titelman RM,Lippitt SB,et al.Glenohumeral instability.In:Rockwood CA Jr,Matsen FAIII,Wirth MA,et al.The shoulder[M],3rd.Philadelphia:Saunders,2004:655-794.

[2]孫獻武,于蘭先,楊茂清,等.肩關節后脫位的診斷與治療[J].中醫正骨,1997,9(5):3－5.

[3]郭三忠.肩關節后脫位的診斷[J].中國骨傷,2004,17(5):28.