動態血管造影（DA）模式下三束帶聯合對比劑團注法下肢靜脈造影的應用

劉長軍 楊昱 朱玉靜 時長軍

下肢靜脈疾病是外科常見疾病，自1923年Berberich等首先采用靜脈造影技術診斷下肢靜脈疾病以來[1]，下肢順行性靜脈造影越來越普及。隨著醫學技術的發展，CT、MR I以及彩超在下肢靜脈疾病的診斷中起到了一定的作用[2-4]，但下肢靜脈造影仍是診斷下肢靜脈疾病金標準。因為下肢靜脈造影不但能清晰顯示下肢靜脈的形態，更能通過合理的操作清晰了解下肢靜脈的功能、對比劑的回流情況以及靜脈瓣的功能狀況，對外科制定手術方案有重要的實際臨床意義。傳統的下肢靜脈造影是在胃腸機上進行，因為胃腸機不能連續采集動態序列圖像，所以對下肢靜脈血管的功能狀況、靜脈瓣的功能以及對比劑的回流狀況的動態觀察研究只是一過性，沒有辦法進行詳細回顧性研究，留取的影像資料也是用分段攝片來獲取，如果選擇的時機不好，留取的影像資料就可能毫無研究價值。由于以上原因傳統胃腸機下下肢靜脈造影對研究下肢靜脈病變的部位、程度、靜脈瓣的功能、有無血栓形成有著不同程度的限制，特別在觀察深靜脈的整體形態功能、血液回流速度、以及動態觀察靜脈瓣的功能方面限制性更大，隨著現代醫學的發展，計算機與數字化影像技術的結合，使影像質量、采集方式發生了質的變化，運用到下肢靜脈造影有更實際的臨床意義。動態血管造影技術以往主要用于心臟血管的造影，并且這種采集方式能進行自動調整曝光參數、自動存儲及自動回放[5]。采用動態血管造影模式下三束帶聯合對比劑團注法下肢靜脈造影，不但能優化圖像質量并能減少患者和手術者輻射劑量和對比劑用量，留取的影像資料為動態影像資料，為回顧性研究提供可以反復回放的動態影像資料。我院介入室首次把動態血管造影采集技術應用在下肢靜脈造影中，在保留了傳統下肢靜脈造影原理的基礎上，克服了傳統的下肢靜脈造影的缺陷，使下肢靜脈造影的影像顯示更直觀，對下肢靜脈的形態、功能狀態、對比劑的回流速度以及靜脈瓣的功能觀察更全面、細致。由于具有以上的優勢，2006年1月～2009年12月我院介入室對疑有下肢靜脈大范圍血管病變的68例患者進行了116例次動態血管造影模式的下肢靜脈造影檢查，現將造影方法、結果及技術控制標準總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

2006年1月～2009年12月我院介入室對外科臨床疑有下肢靜脈大范圍血管病變的68例患者進行了116次動態血管造影模式的下肢靜脈造影檢查，取得了滿意效果。其中男47例，女21例，年齡26～65歲，平均43歲。下肢單側病變20例，雙側病變48例。

1.2 方法：

設備采用美國通用電氣公司生產的LCE+125k v、1000m A大型血管機，透視設置為連續透視模式，圖像采集模式設置為動態血管造影（DA）模式，頻率為15f/s,連續采集時間設為30s。造影前病人常規做碘過敏試驗，并于靜脈推注對比劑前常規靜脈推注地塞米松10m g。造影體位病人取仰臥位，用20～18G套管針穿刺足背靜脈并固定。術側下肢踝關節上、膝關節上及大腿根部分別用止血帶束扎，即三束帶法。囑患者術側下肢伸直，初始位采取患肢足尖內旋10～15度，然后根據造影中需要進行內旋或外展[6]。把血管機的機架調到下肢血管圖像采集位置，并進行定位，把采集起點定在踝部，止點定在髂嵴連線水平，在透視觀察下使整個下肢在床直線運動過程中處于透視范圍之內，造影劑選用碘海醇300m g I/100m l，每側下肢對比劑最大用量50m l,加入生理鹽水10m l進行稀釋，進行手動推注。推注結束后，依次松解膝上和大腿根部束帶，并讓患者配合做Vasa lv as實驗，并根據對比劑的回流速度移動造影床進行跟蹤圖像采集，邊采集邊觀察靜脈的形態、對比劑回流速度以及靜脈瓣的功能狀況，直至采集結束[7]。

2 結果

所有病例下肢靜脈動態血管造影模式的下肢靜脈造影均成功，根據下肢靜脈形態、對比劑回流狀況及靜脈瓣功能情況對下肢靜脈疾病進行評價診斷，116側肢體中陰性6例病人13側肢體，陽性62例病人103側肢體。動態血管造影模式下肢靜脈造影本組病例檢查結果如下：（1）原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全79側肢體，占本組總病例數的68.11%，其中重度深靜脈瓣功能不全28側肢體，占本組總病例數的24.14%。（2）單純性大隱靜脈瓣膜功能不全24側肢體，占20.69%。（3）下肢深靜脈血栓形成4側肢體，占3.45%。 (4)髂靜脈受壓綜合征2側肢體，占1.73%，（5）下肢深靜脈血管瘤2側肢體，占1.73%。

3 討論

3.1 數字化成像是近年影像發展的新技術，可在成像的同時自動處理圖像，即將采集的影像信息由計算機進行數字處理，再顯示在熒屏上，達到方便、快捷、準確。數字化X線機成像系統利用動態對比控制數字圖像處理，與模擬信號相比，無噪聲干擾，能直接獲取高質量影像。本研究采用的是美國GE公司的LCE+大型血管機，其數字處理系統為DAR一9000，并可進行圖像放大、標記、測量。動態血管造影模式下所獲取的下肢靜脈數字化圖像就是在此技術支持下獲取的，并可進行DICOM格式的存儲、回放、傳輸，是一種安全易行的下肢靜脈造影新技術。

3.2 動態血管造影模式下三束帶聯合對比劑團注法下肢靜脈造影，是在動態血管造影和傳統的下肢靜脈造影技術相結合的基礎上發展起來的一種新技術，其特點是進行圖像采集時，可以通過控制手柄控制檢查床以需要速度移動，用動態血管造影模式采集下肢靜脈的全序列影像，動態實時觀察下肢靜脈較大范圍的血管圖像及血管情況，并能進行動態序列圖像的自動存儲、回放。所采集的靜脈序列圖像不但清晰，而且是對下肢靜脈圖像的不間斷完整動態采集，在分析下肢靜脈整體功能、形態方面比傳統下肢靜脈造影方法都有明顯優勢，并且可以應用留取的動態序列影像反復詳細研究對比劑在血管內的流動情況，把平靜呼吸時的靜脈瓣與Vasa lvas試驗時的靜脈瓣的形態進行動態對比，觀察對比劑的流向及流動速度，進而通過靜脈瓣的形態以及對比劑有無返流來判斷靜脈瓣的功能以及靜脈的功能狀況。動態血管造影模式在研究下肢靜脈血管范圍病變時，其不僅較好地解決了常規造影檢查增強器視野有限，需多次分段成像影響觀察及影像欠全面的問題，而且還解決了常規造影留取的圖像是靜態平面圖像，無法進行動態回顧性研究，而下肢靜脈功能形態的動態研究卻是最必要的，因為下肢靜脈的動態功能對臨床判定病人是否有手術指征的主要依據，為臨床診斷提供了更有價值的影像資料。動態血管造影的采集方式在保證采集的影像資料全面的前提下，曝光時間卻大大縮短，又因為動態血管造影采集的影像資料可無損保存，并可以動態回放，因此對下肢靜脈詳細的研究可以在造影檢查結束后繼續進行，可以大大減少病人和檢查大夫的X線輻射劑量，并因此也可以大大縮短了檢查時間，減輕患者痛苦。

3.3.1 動態血管造影模式下的下肢靜脈造影對下肢靜脈及瓣膜功能分級標準依據病人在做Vasa lvas試驗時對比劑逆流時靜脈及靜脈瓣的特有影像學表現，并參照傳統下肢靜脈的瓣膜功能分級標準將靜脈及靜脈瓣的功能分為三級[8]：正常功能、輕度功能不良和重度功能不良。

（1）正常功能靜脈瓣膜影邊緣清晰，在做Vasalvas試驗時瓣膜所在部位呈明顯竹節狀外觀，瓣竇膨出均勻明顯并富有彈性，對比劑不能逆流通過靜脈瓣，在瓣膜下形成明顯透亮帶，靜脈表現出有彈性的擴張與回縮，瓣竇下透亮帶出現和消失迅速，在大腿根部束帶解開后，對比劑回流速度快。

（2）輕度功能不良的靜脈瓣，瓣膜影邊緣毛糙，在做Vasa lv as試驗時瓣膜所在部位缺乏明顯竹節狀外觀，瓣竇膨出不明顯，且瓣竇膨出欠均勻，或有瓣膜脫垂征象，對比劑可部分逆流通過靜脈瓣，在瓣膜下透亮帶區對比劑呈噴霧狀或束狀逆向流動，靜脈擴張與回縮時彈性差，瓣竇下透亮帶區對比劑密度變化差別小，在大腿根部束帶解開后，對比劑回流速度慢。

（3）重度功能不良的靜脈瓣，可見瓣膜稀少，瓣膜影大多數模糊或出現由于瓣膜鈣化導致的密度增高征象，在做Vasa lv as試驗時瓣膜所在部位竹節狀外觀消失，看不到瓣竇膨出，由于功能不全的瓣膜干擾對比劑呈渦流狀逆向通過靜脈瓣，瓣膜下不出現透亮帶區，深靜脈呈直筒狀擴張，形態幾乎沒有變化，在大腿根部束帶解開后，對比劑回流速度明顯變慢，有時需要病人用力收縮腿部肌肉或造影醫師對病人的腿部肌肉進行擠壓按摩時，才能看到對比劑的回流。

依據動態血管造影模式下下肢靜脈造影對下肢靜脈和靜脈瓣的判定標準，對本組68個病例的116次造影結果進行了分析，原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全的79側肢體（包括輕度和重度功能不全）及單純性大隱靜脈瓣膜功能不全24側肢體。符合病人的臨床表現和體征，和病人下肢靜脈彩超多普勒檢查的結果相吻合，并進一步佐證了外科臨床對下肢靜脈功能的物理性實驗結果，為外科臨床提供了可靠直觀的影像學檢查依據[9]。

3.3.2 動態血管造影模式下的下肢靜脈造影對下肢靜脈其它疾病依據其疾病本身特有的影像學表現和傳統下肢靜脈造影的表現作為診斷標準，如下肢深靜脈血栓形成、左髂靜脈壓迫綜合征、下肢深靜脈血管瘤等疾病[10－12]。

（1）下肢深靜脈血栓形成病例動態血管造影模式造影表現為下肢靜脈部分性閉塞，管壁毛糙不整，管腔粗細不一，密度不均勻，可出現瓣膜影消失或殘缺不全，淺靜脈和交通靜脈擴張迂曲，分布紊亂。或表現為深靜脈局段性不連續，管腔邊緣不規則，呈蟲蝕樣充盈缺損，部分顯影的靜脈血流突然受阻、中斷，瓣膜殘缺不全或消失，較為嚴重的病例見阻塞靜脈周圍有廣泛的側支循環形成，顯影的靜脈血流從淺靜脈或網狀側支靜脈回流。

（2）髂靜脈受壓綜合征動態血管造影模式下靜脈造影主要表現為：受壓段靜脈橫徑增寬，造影劑密度呈局限性不同程度的降低，整個左髂總靜脈開口呈現喇叭狀外形；如受壓段塌陷則導致靜脈的前后壁粘連或束帶形成，出現管壁強直和充盈缺損征象；嚴重的病例出現兩側的髂靜脈通過盆腔內豐富的吻合支如骶前靜脈叢、子宮靜脈叢等互相溝通，這些吻合支大部是髂內靜脈的屬支，當髂總靜脈受壓影響靜脈回流時，上述吻合支逐漸擴張增粗，起著重要的代償作用；在造影過程中，可見部分受壓靜脈遠端及側支靜脈內造影劑排空延遲現象，提示髂靜脈回流不暢。

（3）下肢靜脈瘤造影表現為靜脈旁囊狀對影劑不規則聚集，邊界清楚，并與深靜脈相連，局部靜脈呈梭形擴張，形成梭形靜脈瘤，靜脈干顯影良好。

3.4 動態血管造影采集模式下三束帶聯合對比劑團注法下肢靜脈造影所采用的三束帶法，與傳統下肢靜脈造影束帶方法相比有諸多優勢[13]。

傳統下肢靜脈造影是經皮穿刺足背淺靜脈，并常規在踝關節上方束扎一條束帶，可以稱之為單束帶法，踝關節上方的束帶可以阻斷對比劑由淺靜脈回流，使造影劑經交通支進入下肢深靜脈，從而使下肢深靜脈顯影。

傳統的方法對比劑進入深靜脈后就會向心性回流，充盈下肢深靜脈及通過瓣膜功能不全的交通支進入淺靜脈，由于下肢靜脈的本身容量很大，加之有下肢靜脈功能不全的狀況，下肢靜脈的容量就會更大，在這種情況下，對比劑就會被血液稀釋而顯影變淡，影響診斷。另外由于對比進入深靜脈后，除了病人處于立位時的重力作用外，對比劑在向心性流動過程中沒有其它阻力存在，對比劑就會在沒有完全被推注時已有部分對比劑進入下腔靜脈，從而也會造成下肢靜脈顯影變淡，影響診斷。另外由于以上兩種原因的影響，要想達到理想的下肢靜脈診斷效果，就必須增加對比劑的用量和推注速度，對比劑用量的增加必然會增加對比劑的副作用及病人檢查風險，推注速度的過度加快也必然會增加病人的痛苦和加重對比劑的副反應。

我們本研究的束帶方法是在傳統的方法上進行改進，分別在膝關節上和大腿根部增加兩條束帶，稱為三束帶法[14]。因本研究是在下肢連續移動過程中采集圖像，通過束帶方法的改進，使整個下肢靜脈能在注射較少對比劑的情況下也能獲得完整清晰的下肢靜脈全貌，與傳統束帶方法相比有明顯優勢，不但減少了對比劑的用量，而且明顯提高了圖像質量，降低了對比劑副反應發生的幾率。

三條束帶在造影中起著不同的作用，踝關節上束帶阻斷對比劑直接向淺靜脈的回流，使對比劑通過交通支回流向小腿深靜脈；膝上束帶的作用阻止小腿深靜脈內的對比劑在推注早期繼續向大腿深靜脈回流，使小腿的靜脈充分充盈；大腿根部的束帶作用，阻斷對比劑向心性回流，使對比劑積聚于大腿深靜脈。

通過膝上束帶的阻斷作用，可以使下肢靜脈進行分段顯影，節省對比劑用量的同時，靜脈顯影效果也明顯提高。傳統下肢靜脈造影一般需對比劑80-100m l，而采用三束帶法最大量只需50m l，而且由于膝上束帶的阻斷作用，對比劑在小腿靜脈進行濃聚，存留時間較長，靜脈充盈較好，不但有充裕的時間對小腿部的靜脈進行多角度觀察采集，而且采集的下肢靜脈圖像清晰，為臨床提供更可靠的影像診斷資料。

另外可以根據對比劑由小腿深靜脈進入淺靜脈的速度和時間，來判斷交通支的靜脈瓣功能，對臨床治療提供有價值的參考資料。

小腿部靜脈血管觀察采集完成后，松解膝上束帶，小腿部的對比劑快速向上回流，并囑病人勾腳尖及收縮小腿肌肉，來促進對比劑的回流，使大腿部的深靜脈快速顯影，觀察并采集包括小腿在內的深靜脈對比劑回流時動態圖像。

由于大腿根部的束帶作用，對比劑的向心回流受到阻斷，而膝上束帶的釋放使小腿部積聚的對比劑向上回流積聚于大腿深靜脈。此時透視下將采集起點調至髂靜脈分叉處，并囑咐病人開始有節奏做V asa lvas實驗，同時松解大腿根部束帶，開始動態圖像采集，并由控制手柄控制檢查床向頭側移動，到觀察到踝關節位置結束。

采用三束帶的方法進行有效控制對比劑在下肢靜脈內的流向、分布，從而能實現下肢靜脈圖像序列分段與整體采集的結合，先分段采集整個下肢靜脈的相對靜態圖像序列，然后再從髂總靜脈開口到小腿深靜脈一次性完成采集動態圖像序列，所采集圖像序列的連續性、完整性、影像清晰度以及影像的直觀性都比傳統下肢造影有明顯優勢。在采集過程中，可以非常直觀地看到對比劑在深靜脈內的流動狀況，以及靜脈瓣開放和關閉情況，對下肢靜脈的形態功能以及靜脈瓣的功能狀況都能做出非常明確的診斷。

3.5 動態血管造影采集模式下三束帶聯合對比劑團注法下肢靜脈造影，另外一個特點是進行對比劑的團注[15]。團注法與三束帶的結合，可以有效利用對比劑，減少對比劑的用量，降低并發癥的發生幾率以及對比劑對病人的副作用。由于對比劑比較粘稠，推注比較困難，傳統的下肢靜脈造影方法對比劑用量較大，一側下肢一般需要對比劑80-100m l，就決定了需要較長時間推注，一般在3-4分鐘才能完成推注。而傳統造影方法只有踝關節上一條束帶，對比劑進入小腿深靜脈后，傳統造影方法下對比劑除了重力作用外，對比劑的流動沒有其它的控制，對比劑就會在下肢靜脈內流動彌散，對比劑沒有完全推注的情況下，就有一部分對比劑回流入下腔靜脈，另外由于下肢靜脈血管容量較大，有限的對比劑在大容量血管內彌散被稀釋，以上原因就會造成下肢靜脈顯影效果差，影響下肢靜脈疾病的診斷。如果要想使圖像顯影效果好，又要繼續增加對比劑的用量，對比劑用量的增加又延長了推注時間，使整個檢查過程延長，又增加了病人和檢查醫師的射線輻射。三束帶法使對比劑的團注成為可能，采用三束帶法可以提高對比劑的利用率，有效控制其流動，這種辦法下對比劑的用量大幅度減少，病人一側肢體最大用量為50m l，下肢靜脈顯影效果已非常理想。另外由于對比劑用量的減少，對比劑就可以在短時間內被推注完成，一般推注時間在1.5-2分鐘之間，是傳統下肢靜脈造影方法對比劑推注時間的一半，從而有條件達到團注的目的。對比劑團注時，由于對比劑的團注在三束帶的作用下，流向是可控的，團注時不需要連續透視觀察，可以在團注完成后直接進行動態序列圖像采集，病人及檢查醫師就可以避免不必要的X線輻射損害。由于膝上束帶的作用，對比劑被團注后可以快速在小腿部深靜脈聚集，當小腿深靜脈的對比劑的量達到一定程度后，對比劑通過小腿部的交通支向淺靜脈流動，在此過程中可以對交通支的靜脈瓣功能進行判斷，為臨床手術決策提供可靠的有臨床實際價值的影像學依據，因為交通支瓣膜的功能好壞，直接關系到下肢靜脈外科手術后效果及手術的成敗。

3.6 動態血管造影采集模式下三束帶聯合對比劑團注法下肢靜脈造影技術要取得成功，還需注意以下幾個環節：①術前進行常規化驗檢查，對病人身體狀況進行評估，病人無下肢靜脈造影禁忌證，確保造影安全。向患者詳細說明檢查的整個過程，讓患者能保持鎮靜，消除緊張情緒。②術前讓病人練習做Vasa lv as實驗，在進行造影采集時能讓病人很好配合，來獲取高質量的反映靜脈瓣功能的造影序列圖像，本組有2例造影序列圖像欠佳，就是因為病人未能根據醫師的要求做好Vasa lvas實驗。采集圖像時囑病人下肢按照醫師的要求做必要的動作，來促進對比劑的回流，使靜脈能在最短時間內達到最佳顯影效果。③合理使用對比劑：動態電影采集模式下三束帶聯合對比劑團注法下肢靜脈造影觀察下肢靜脈血管范圍較長，對比劑在血管內行程較大，因此對比劑濃度過低或用量不足可能會影響細小或遠端血管的顯示，但大劑量、高濃高對比劑會對血管內膜產生痛、熱、脹感等副作用，因而對于對比劑的合理運用也顯得非常重要[16]。本組病例中，靜脈造影每側肢體使用300m g I/100m l碘海醇最大量50m l，可獲得對比度和分辨率較高的血管圖像。另外使用非離子型對比劑，副作用少，安全性高，可降低對比劑對病人造成的風險和毒副作用。④適當使用遮擋設備：檢查前在被檢肢體兩側空曠區用矩形光圈遮擋，使照射區域的物體密度盡可能趨于一致，可減少飽和性偽影對肢體邊緣細小血管成像的影響。⑤術后對造影側肢體快速滴注生理鹽水，對殘留在下肢靜脈內的對比劑進行沖洗，防止對比劑在下肢靜脈內殘留造成的副反應和風險。

總之，動態血管造影采集模式下三束帶聯合對比劑團注法下肢靜脈造影檢查是一項新設備下開展的新課題研究，是一項細致、復雜的工作，任何一個環節的考慮不周和疏漏都會影響高質量影像的獲得，影響檢查診斷結果，對外科的手術指證的判斷造成不利影響，關乎手術成敗和影響病人健康，因此在檢查過程中，嚴肅認真的科學態度和工作責任心，熟悉掌握該技術的操作技術要點，力求達到最理想的檢查結果。在以后的工作中會積極探索總結，建立起科學可行的技術標準，使更多的患者受益。

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