多層螺旋CT在壺腹周圍癌中的診斷價值

徐鋒 趙心明 閆東 姚雪松 李槐 周純武

壺腹周圍癌是指起源于壺腹部2cm以內的范圍，包括Vater壺腹、膽總管末端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近粘膜的癌。傳統上將胰頭癌、膽總管末端癌、壺腹癌及十二指腸癌統稱為壺腹周圍癌。本文對我院2005年5月～2009年12月期間收治的經病理證實的76例壺腹周圍癌的CT資料進行回顧性分析，對螺旋CT在壺腹周圍癌診斷中的價值提出評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 系用2005年5月～2009年12月期間本院收治的經病理證實的76例壺腹周圍癌，均行多層螺旋CT增強掃描，70例患者就診時有黃疸癥狀，全部病例行腫瘤根治術，其中胰十二指腸切除術72例，十二指腸切除術4例。男性53例，女性23例，年齡32～77歲，中位年齡58歲。

1.2 CT檢查方法 使用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT或Tosh iba Aqu ilion 64排螺旋CT機，患者檢查前常規禁食、水6h以上。采用高壓注射器，注射造影劑100m l，注射速率3m l/s，進床速度27.5mm/s，0.8s/r，5mm層厚，螺距1.375mm，120K V，260m A s。全部患者平靜狀態下屏氣行動脈期25秒、門脈期65秒掃描，掃描范圍從肝頂至髂棘水平，對于掃描圖像采用1.25mm層厚，70%重疊，標準算法進行多平面重建。

1.3圖像分析 由兩位主治醫師對CT資料進行回顧性分析，共同商討后對有無膽道梗阻、梗阻水平、梗阻面管腔形態改變、膽總管胰管擴張情況及直徑測量；原發腫瘤檢出情況、病變大小及強化特點、腫瘤侵犯毗鄰結構的CT診斷；淋巴結轉移CT診斷等方面得出結論。

2 結果

2.1 手術病理結果 76例共78個原發病灶，胰頭癌14例，膽總管末端癌22例，壺腹癌33例，十二指腸癌9例，其中含雙原發癌2例，分別為壺腹癌合并胰頭癌1例，壺腹癌合并膽總管末端癌1例。腺癌74例，其中高分化15例、中分化34例、低分化25例；類癌2例。

2.2 CT表現

2.2.1 膽道梗阻表現 發現膽道梗阻65例，均為低位膽道梗阻，局限性膽總管或胰管擴張2例，檢查無異常6例。65例膽道梗阻中，位于胰上段20例，胰腺段18例，壺腹段27例。梗阻面管腔形態分為截斷型30例，漏斗型或鳥嘴型20例，鼠尾型15例。膽總管擴張67例，直徑范圍8～25m m，平均16.5mm，胰管擴張61例，直徑范圍1～11m m，平均4.3m m。“雙管征”出現60例，其中胰膽管相交19例，胰膽管分離25例，梗阻近端胰管未擴張16例。

2.2.2 檢出原發腫瘤情況 CT檢出腫物63例，占本組病例82.9%(63/76)，其中胰腺癌11例、膽總管末端癌17例、壺腹癌25例、十二指腸癌9例、壺腹癌合并膽總管末端癌1例，病變最大徑8～55m m，平均19.3m m；未發現腫物的13例中有10例CT表現為局部增厚伴異常強化，其中胰腺癌2例、膽總管末端癌3例、壺腹癌4例、壺腹癌合并胰腺癌1例；另外未發現腫物的3例CT未見明確異常，其中膽總管末端癌1例、壺腹癌2例。

2.2.3 病變強化 檢出的63例病灶均可見不同程度的強化，其中胰腺癌11例，10例胰腺腺癌動脈期和門脈期均呈低密度腫塊；1例胰腺類癌動脈期呈稍高密度，門脈期呈高密度。膽總管末端癌17例，12例動脈期呈低密度，門脈期強化增高呈高密度；5例動脈期及門脈期均呈高密度。壺腹癌26例，17例動脈期及門脈期均呈明顯強化；9例動脈期呈高密度，門脈期強化減低。十二指腸癌9例，3例動脈期及門脈期均呈明顯強化；6例動脈期呈高密度，門脈期強化減低。

2.2.4 侵犯毗鄰結構 胰腺癌14例，病理證實侵犯膽總管6例，侵犯十二指腸4例。膽總管末端癌22例，侵犯胰腺實質13例，侵犯十二指腸9例。壺腹癌33例，侵犯胰腺實質18例，侵犯膽總管14例。十二指腸癌9例，侵犯胰腺實質7例，侵犯膽總管3例。CT診斷的敏感性、特異性及準確性見下表：

敏感性% 特異性% 準確性%胰頭癌侵犯膽總管 83.3 57.1 69.2胰頭癌侵犯十二指腸 100 100 100膽總管末端癌侵犯胰腺實質 76.9 87.5 81膽總管末端癌侵犯十二指腸 77.8 91.7 85.7壺腹癌侵犯胰腺實質 92.9 93.3 81.8壺腹癌侵犯膽總管 92.9 73.7 81.8十二指腸癌侵犯胰腺實質 71.4 100 77.8十二指腸癌侵犯膽總管 60.0 100 100

2.2.5 淋巴結轉移 手術病理證實淋巴結轉移29例，其中胰腺癌4例、膽總管末端癌6例、壺腹癌16例、十二指腸癌3例。當診斷淋巴結轉移的標準定為CT發現大于1cm或明顯強化的淋巴結時，CT診斷的敏感性為31.0%、特異性為97.9%、準確性為72.4%；當診斷標準變更為CT發現大于5mm的淋巴結時，CT診斷的敏感性提高到93.1%、特異性下降到45.6%、準確性為69.7%。

3 討論

壺腹周圍癌是一種少見的消化系統惡性腫瘤，尸檢發現率0.2%，占消化系統惡性腫瘤的5%[1]。近年來，壺腹周圍癌的發病率明顯上升，病死率居腫瘤患者死亡的第4位[2]。壺腹周圍癌病理上包括胰頭癌、膽總管末端癌、壺腹癌以及十二指腸癌。

壺腹周圍癌的首選治療方法是胰十二指腸切除術，能手術切除者與不能手術切除者生存差異極大，壺腹周圍癌可切除者平均生存期為45.8個月，不能手術切除者平均生存期為8個月[3]。但由于起源的不同，其腫瘤發生、惡性程度、手術切除率和預后等方面均有極大的差別。治療上，膽總管末端癌、十二指腸癌及壺腹癌手術切除率高，達60～70%；胰腺癌手術切除率低，僅5～25%。文獻報道有60%－80%壺腹周圍癌患者因遠處轉移或血管浸潤無法手術切除[4]。

壺腹周圍癌惡性程度高，進展快，解剖位置深，病理學起源復雜，毗鄰重要組織與血管，并有胃腸組織掩蓋，早期癥狀無特異性，主要以上腹飽脹不適、食欲減退、黃疸等癥狀就診，易被忽略，多數患者就診時病情已進展到晚期，尤以胰頭癌最為突出。壺腹周圍癌為梗阻性黃疸的常見病因之一，本組病例76例中有70例就診時已有黃疸癥狀，當B超或CT檢查發現膽管、胰管擴張的患者，在臨床排除了膽管炎癥及結石的情況下，需要高度警惕壺腹周圍癌的可能。本組CT診斷異常73例，檢出率達到96.1%(73/76)，有3例CT未發現異常表現，說明在CT診斷陰性的情況下依然不能排除壺腹周圍癌的可能。本組中包括雙原發癌2例，提示在壺腹周圍病變的臨床CT診斷中不能簡單滿足于一個病灶的檢出。

胰頭、膽總管及壺腹結構小、解剖關系復雜，很多情況下難以確定腫瘤的真正起源，尤其當腫瘤較大，累及范圍較廣時即使手術也無法確定。由于壺腹周圍癌的生物學行為不同，決定其預后的差異，也影響到治療方案的設計和實施，故準確的腫瘤定位和術前分期有著十分重要的臨床意義。術前準確的影像學評估和區分對于判斷可切除性及臨床方案的制定十分重要。

壺腹周圍癌目前臨床常用的影像檢查方法有：經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振成像(M R)與磁共振胰膽管成像(MRCP)、計算機斷層攝影(CT)、超聲內鏡(EUS)及經腹超聲掃查(US)等。

ERCP是早期診斷壺腹周圍癌的重要手段，對壺腹部微小腫瘤的定位與定性診斷明顯優于其他檢查[5]。MR結合MRCP檢查是壺腹區全面、精確的無創檢查方法[6]，目前公認為最佳的無創影像檢查方法。超聲內鏡檢查彌補了ERCP檢查對胰膽管管壁浸潤深度無法了解的缺陷[7]。經腹B超檢查目前一般只作為輔助手段。

多層螺旋CT是目前普及最廣的臨床檢查方法，能以薄層在短時間完成大范圍掃描，薄層圖像可重組出清晰的三維及整體圖像，有助于準確地顯示腫瘤的形態、強化特點、周圍侵犯及淋巴結情況，同時也可較好地顯示病變與周圍血管的關系，對于診斷和鑒別診斷、指導治療并評估預后有顯著優越性。臨床診斷上要注意觀察壺腹周圍癌的直接或間接征象，如胰頭區結節、膽總管末端管壁不規則增厚、狹窄中斷及包塊不同程度的強化、壺腹部及十二指腸內軟組織包塊等直接征象以及胰膽管擴張、膽總管末端中斷等間接征象。口服足量的清水可以使胃腸道排空處于低張狀態，減少胃腸道蠕動所致的偽影，獲得質量更高的圖像，更清晰地顯示壺腹部病變，有利于壺腹周圍癌的檢出[8]。根據筆者的體會，多平面重建(M PR)發現膽道梗阻這個間接征象十分準確，本組通過這個間接征象發現了全部70例黃疸病例，診斷為膽道梗阻68例，局限性膽總管或胰管擴張2例。關注膽管梗阻面結合薄層圖像，仔細對比增強表現，可發現大部分腫瘤，本組70例黃疸患者中CT發現異常67例。

由于病變解剖位置的不同，梗阻水平對于鑒別腫瘤起源有很大的幫助，本組病例梗阻位于胰上段的20例中只有1例為胰頭癌，經病理證實侵犯了膽總管，其余19例全部為膽總管末端癌。梗阻位于壺腹段27例全部為壺腹癌或十二指腸癌。而梗阻位于胰腺段的18例組成比較復雜，其中胰頭癌10例、膽總管末端癌2例、壺腹癌6例，經病理證實非胰腺癌8例均侵犯胰腺實質。壺腹周圍空間狹小且存在一定數量的變異，人群中約60%膽胰管匯合成共同管開口于壺腹部，38%膽胰管并行開口于壺腹部，約2%分別開口于主乳頭、副乳頭[9]，腫瘤常可沿膽管、胰管浸潤生長，當梗阻水平位于胰上段和壺腹段時鑒別診斷意義非常大，而位于胰腺段時需要考慮到腫瘤侵犯的情況，CT常常難以明確診斷。

梗阻面管腔形態改變對于判斷肝外膽道梗阻的良惡性很有幫助。本組病例統計時根據形態和膽管出現狹窄到中斷的距離分為3型，截斷型是指梗阻面管腔呈截斷面且膽管出現狹窄到中斷距離小于10m m；漏斗型或鳥嘴型是指梗阻面管腔形似漏斗或鳥嘴而膽管出現狹窄到中斷距離大于10m m小于20m m；鼠尾型是指梗阻面管腔如鼠尾狀，膽管出現狹窄到中斷距離大于20mm。不論是否伴有腫塊的截斷型和鼠尾型狹窄大多數見于惡性梗阻，本組可判斷梗阻面管腔形態改變的65例患者中有45例為截斷型或鼠尾型，其中胰腺癌10例、膽總管末端癌19例、壺腹癌12例、十二指腸癌4例。本組病例出現漏斗型或鳥嘴型狹窄20例，其中壺腹癌17例，胰腺癌1例，膽總管末端癌2例。截斷型和鼠尾型狹窄均為惡性征象，結合局部發現腫物可明確診斷為癌；而漏斗型或鳥嘴型狹窄雖然一般作為良性診斷的依據，但是也會在腫瘤病例中出現，需要結合臨床情況進行鑒別。

壺腹周圍癌出現黃疸前常有3個月左右的胰膽管代償性擴張過程，常出現反復的黃疸癥狀，影像學見膽胰管擴張，出現“雙管征”， 此征象在多平面重建圖像上表現明顯，有一定的鑒別診斷價值。胰頭癌表現為胰頭水平擴張的“雙管征”，膽總管與胰管分離，雙管間距增加，其間或可見腫瘤分隔，本組顯示雙管征的8例胰腺癌均表現為膽胰管分離。膽總管末端癌一般表現為膽總管胰管平行，擴張的胰膽管并行聚攏于壺腹部，本組18例膽總管末端癌，表現為膽胰管分離6例，平行8例。壺腹癌或十二指腸乳頭癌引起的膽管梗阻多位于胰頭水平以下，達十二指腸近端內側處，擴張的膽管與胰管并行，由于腫塊推移膽總管遠端引起雙管間距縮小，擴張的雙管常是接近的，本組31例壺腹癌和十二指腸癌中，表現為膽胰管分離11例，平行11例。這個特點對壺腹周圍區所致梗阻性黃疸起源的鑒別診斷有一定價值，特別是對于胰腺癌尤為準確，但在對膽總管末端癌、壺腹癌及十二指腸癌的應用上有一定偏差。本組病例中還有16例梗阻近端胰管并未擴張，這些都使這一方法的應用受到一定的限制。

不同來源原發腫瘤的強化表現有所區別。胰腺癌多為乏血供腫瘤，大部分在動脈期和門脈期在胰腺實質強化的背景下呈低密度腫塊，無延遲強化，較大腫瘤可見胰頭變形增大，形態不規則。膽總管末端癌具有膽管細胞癌延遲強化的特點，呈“慢進慢出”，腫瘤動脈期在胰腺實質強化的背景下也呈低密度，門脈期明顯升高，延遲期強化緩慢下降。壺腹癌和十二指腸癌多為明顯強化的結節，在十二指腸擴張的情況下，常在十二指腸乳頭部見突出的腫塊，動脈期及門脈期均呈明顯強化，可見結節突入十二指腸管腔內形成充盈缺損。本組病例的強化表現基本符合，可見準確的多期掃描不僅有利于檢出病變，而且在鑒別腫瘤來源上也有很大的價值。

在腫瘤對于周圍毗鄰結構侵犯的CT診斷上，本組病例雖有一定價值，但難以令人滿意，體現出CT診斷對于判斷腫瘤侵犯上存在一定的局限性，需要結合其他檢查。

我院統計1985年1月～2005年5月期間胰頭癌和壺腹癌淋巴結轉移發生率分別為32.65%和30.92%，無明顯差別，壺腹癌的淋巴結轉移與腫瘤直徑，分化程序，腸壁浸潤，T分期，胰腺受侵有關，而胰頭癌的淋巴結轉移與上述因素無關[10]。在本組病例中，當診斷淋巴結轉移的標準為CT發現大于1cm或明顯強化的淋巴結時，CT診斷的敏感性僅為31.0%，標準為發現大于5mm的淋巴結時，CT診斷的敏感性雖然提高到93.1%，但特異性從97.9%降到45.6%，二者的準確性相差不大(69.7%、72.4%)。筆者認為對于壺腹周圍癌的小于1cm沒有增強的淋巴結轉移CT診斷只具有提示意義。

本組病例均為根治性手術切除后患者，病例的組成基本體現了腫瘤發病率及手術切除率的差別。胰腺癌雖然發病率最高，切除率卻遠遠低于其他腫瘤，壺腹癌和十二指腸癌發病率最低，切除率相對較高。膽總管末端癌介于二者之間。本組病例全部經病理證實，經與影像對照更具有臨床實用價值及準確性。

總之，壺腹周圍癌在早期具有非特異性臨床特點和C T影像學異常表現。CT可以準確的檢出膽道梗阻及胰膽管擴張，在M PR上可以清晰顯示梗阻位置水平，對于腫瘤鑒別診斷價值很大；梗阻面管腔形態改變，對于鑒別良惡性有一定意義，但對于鑒別腫瘤起源價值不大。沿著梗阻平面仔細觀察，CT可檢出絕大多數的腫瘤，但仍存在一定的漏診率，在CT陰性的情況下不能草率排除腫瘤的可能。腫瘤的不同強化表現在鑒別腫瘤起源方面有很大幫助，所以對于存在異常的病例必須做增強掃描，建議行三期掃描效果最佳。CT在診斷毗鄰結構侵犯上差強人意，在淋巴結轉移上對于小于1cm未增強的淋巴結只能作為提示手段。

CT檢查在壺腹周圍癌的診斷上有一定價值，也存在一定的局限性，需要結合現代診斷學技術，綜合應用各種檢查手段，提高診斷準確性，減少誤診和漏診，力求術前判斷腫瘤來源，從生物學特性判定腫瘤的可切除性，制定最適宜的治療方案[11]，提高壺腹周圍癌的臨床診治效果，改善患者預后。

[1]DeOliverira ML.Trivifio T.de Jesus Lopes Filho G.Carcinoma of the papilla of Vater：are endoscopic appearance and endoscopic biopsy discordant？J Gastrointest Surg.2006.10(8)：1140-1143.

[2]趙玉沛.壺腹周圍癌早期診斷和鑒別診斷.中華消化內科雜志.2008.7(6)：401-403.

[3]Bettschart V.Rahman MQ.Engelken FJ.et al.Presentation.treatment and outcome in patients with ampullary tumours.Br J Surg.2004.91(12)：1600-1607.

[4]Singh S.Sachdev AK.Chaudhary A.et al.Pa lliative surgica l bypass for unresectable periampullary carcinoma.Hepatobiliary Pancreat Dis Int.2008.7(3)：308-312.

[5]林擎天.乏特壺腹癌的診斷和治療.肝膽胰外科雜志.2007.19(3)：137-140.

[6]Hoeffel C.Azizi L.Lew in M.et al. Normal and pathologic features of the postoperative biliary tract at 3D MR cholangiopancreatography and MR imaging.Radiographics.2006.26(6)：1603-1620.

[7]Horw hat JD.Paulson EK,McGrath K.et al.A random ized comparison of EUS-guided FNA versus CT or US-guided FNA for the evaluation of pancreatic mass lessions.Gastrointest Endoesc.2006.63(7)：966-975.

[8]龔洪翰.姜建.何來昌.等.CT低張增強掃描膽總管壺腹癌.中國醫學影像技術.2004.20(9)：1394-1395.

[9]Kim JH.Kim M J.Chung JJ.et a l.Dif ferentia l d iagnosis of periampullary carcinomas at MR imaging[J].Radiographics.2002.22(10)：1335-1352.

[10]趙東兵.單毅.王成峰.等.胰頭癌和壺腹癌的淋巴結轉移及病理特點分析.中國腫瘤臨床.2006.33(24)：1390-1392.

[11]郭克建.從胰腺癌生物學特性判定腫瘤的可切除性.中華消化外科雜志.2007.6(4)：252-254.