三維適形放療聯合介入和單純介入治療原發性肝癌療效比較

夏玉兵 靳海英 魏嵐 張遠航 張民杰 康國慶

我國是世界上原發性肝癌（Pr im a ry L iver Can cer，PLC）的高發區之一，PLC占我國惡性腫瘤發病率的第二位，就診時中晚期患者較多，平均生存期較短，5年生存率較低，常規內科化療療效差，副作用大，對生存期無明顯改善，經導管動脈化療栓塞術（T ransca theter A r ter ia l Ch em oem bo lization, TACE）被認為是非手術治療PLC的有效方法之一。三維適形放療（3-D im ensional Con fo rm a l Rad iation Therapy,3-DCRT）是通過非共面高能射線線束入射形狀的調整，射線劑量在人體組織內的分布形成與靶區三維空間體積形狀相符的、劑量分布均勻的射線體積，而在這一體積外則為相對低劑量區，在腫瘤接受高劑量照射的同時顯著減少正常組織和周邊正常器官的受照劑量，從而提高腫瘤治療的效果。為了提高治療原發性肝癌的療效，探索更好的治療方法，現將我科3-DCRT與TACE結合及單純TACE治療PLC的效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入組條件

①醫學原因不能手術或拒絕手術者；②年齡18-70歲。③K PS大于或等于70分；④按最新中國抗癌協會肝癌專業委員會修訂的肝癌臨床診斷標準或經組織學（細胞學）證實的原發性肝癌；⑤無明顯骨髓抑制和無明顯腎功能損害；⑥肝硬化Ch ild-Pugh分級A或B；⑦所有患者均獲知情同意；⑧肝臟腫瘤體積不超過肝臟體積的3/4。

表1 兩組患者一般資料比較

研究對象為我院2006年1月-2007年2月收治的54例原發性肝癌患者，其中男性44例，女性10例，年齡平均56.7歲，按入院先后順序隨機分為3-DCRT+TACE組和TACE組。兩組在年齡、性別、腫瘤數目及最大腫瘤直徑比較，無顯著性差異（P＞0.05）見表1。

1.1.2 排除患者標準：①肝硬化分級Ch ild-Pugh C；②出現肝外轉移和（或）遠處轉移；③腫瘤的邊界在CT上無法確認者；④合并其他內科疾病無法完成治療計劃者；⑤肝臟腫瘤體積超過整個肝臟體積3/4者。⑥門靜脈有癌栓者。

1.1.3 剔出標準：①沒有按計劃完成者；②放療過程中出現射野外新的肝內及肝外轉移病灶；③治療期間出現嚴重毒副作用不能繼續耐受治療及其他疾病經治療后仍無法控制者。

1.1.4 入組前檢查項目：完整病史包括有無肝病背景、體檢及K PS評分；組織學或細胞學檢查；血常規、肝腎功能，甲胎蛋白，癌胚抗原，凝血酶原時間，胸片，腹部CT，腹部彩超，心電圖。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE方法

采用Seld inger方法，經股動脈插管，先做肝動脈造影，然后超選至靶動脈，先經導管注入化療藥物，然后用碘油乳劑行栓塞。化療藥物及劑量：順鉑60m g，替加氟1000m g，表阿霉素40mg，絲裂霉素10mg。

1.2.2 放療方法及步驟

患者取仰臥位，用真空墊做體模固定，并做好激光燈標記；以治療體位在模擬機下根據腹部C T初步定出腫瘤中心位置，并在模擬機下觀察膈肌運動幅度以供確定計劃靶體積（PT V）邊界時參考，然后采用C T（飛利浦，型號：N EU VIZDUAL）掃描，層厚、層距均為5mm，CT掃描資料經光纜傳送至三維適形治療計劃系統（型號：TOPSLANE），勾畫靶區，腫瘤體積（GTV）由兩名醫師在每層CT圖像上逐層確認后輸入，GTV外放1.0-1.5cm形成PTV；采用直線加速器（西門子公司，型號KD7767）15M V-X射線，放射劑量2GY/次，1次/天，5天/周，總劑量達54～60GY。

1.2.3 治療具體方法

3-DCRT+TAC E組行二次介入術后兩周后開始行3-DCRT，單純TACE組單行兩次介入術。

1.3 隨訪及療效評價

4例患者均順利完成治療，治療結束后1年內3個月復查一次，第2年6個月復查一次，3年后每年復診1次，均進行增強CT、AFP及血生化指標觀察病情變化情況。按照W HO腫瘤近期療效報告標準評定近期療效，以3年內生存率評價遠期療效。近期療效標準如下：完全緩解（CR）：腫瘤完全消退至少維持4周以上，無新病灶出現；部分緩解（PR）：腫瘤消退50%至少維持4周且無新病灶出現；穩定（SD）：腫瘤消退＜50%或增大＞25%；進展（PD）：腫瘤增大25%或出現新的病灶。

1.4 統計學處理

用SPSS15.0軟件進行統計分析，生存時間計算采用Kap lan-Meier法。

2 結果

2.1 近期療效

54例原發性肝癌患者全部完成治療，3-DCRT+TACE組中27例患者CR 0例，PR 19例，SD 3例，PD 5例，有效率70.4%；TACE組中，CR0例，PR15例，SD4例，PD8例，有效率55.56%。兩組比較有統計學顯著差異（P＜0.05）見表2。

表2 兩組近期療效比較

2.2 遠期療效

所有病例治療后均隨訪，最長隨訪三年。3-DCR T+TA CE組中1、2、3年生存率分別是74.1%、44.4%及29.6%；TACE組中1、2、3年生存率分別是59.3%、33.3%及18.5%。兩組比較有統計學顯著差異（P＜0.05）。

2.3 不良反應

最常見的是胃腸道反應、右上腹部脹痛、發熱、白細胞下降及轉氨酶升高，經對癥處理絕大多數患者均可耐受。3-DCRT+TACE組在血、肝腎功能的損害上較單獨應用TACE組有加重趨勢，表現在白細胞或血小板總數下降、轉氨酶升高等，但經分級比較兩組差異無顯著性（P＞0.05）。放療后2例出現上消化道出血，經對癥處理恢復正常；放療中沒有發生2級的肝臟急性不良反應。

3 討論

原發性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，目前，我國發病人數約占全球的55%，在腫瘤相關死亡中僅次于肺癌，位于第二。手術被認為是首選的根治性治療措施，但臨床大多數患者就醫時已失去手術治療機會。因多數肝癌是血供豐富的腫瘤，一般認為TA CE是不宜手術治療的原發性肝癌的首選治療方式，但單一采取TACE治療療效并不理想，TACE治療后，腫瘤的門靜脈供血增多，側枝循環形成，單純TACE難以使腫瘤周圍區域的癌細胞完全壞死，腫瘤的周圍區域仍可見大量殘留細胞，成為肝癌復發的主要原因[1]，提高肝癌局部和區域性控制將會提高患者生存率。在20世紀90年代之前，由于放療對肝臟損傷較大，且效果較差，因此原發性肝癌較少接受放療。20世紀90年代之后，三維適形放療和調強適形放療等現代放療技術逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會。提高肝癌放射治療的療效，關鍵是解決與放射治療技術有關的照射野設計、肝臟的耐受量與靶區高劑量照射三者之間的臨床難題。采用三維立體適形放療，使照射劑量的分布與腫瘤靶區形狀一致，通過非共面聚焦式多野照射，使腫瘤靶區受到最大劑量的照射，而周圍正常組織、器官保護可控制在正常耐受劑量范圍內[2,3]。

本實驗將3-D C R T與T A C E結合，具有以下優勢：①TA CE治療可使腫瘤縮小，腫瘤縮小使照射靶體積縮小，可以減輕放射治療的“瘤負荷”，從而提高3-DCR T的治療效果。②TA CE后持續滯留于腫瘤中的化學藥物對后續的3-DCR T起增敏作用，能提高3-DCR T的治療效果。③3-DCRT在TACE后進行，TACE使腫瘤細胞的細胞周期同步化，有利于3-DCRT對腫瘤的殺滅作用。

本實驗研究結果3-DCRT+TACE組和單獨應用TACE組有效率分別為70.4%和55.56%，3-DCR T+TACE組1、2、3年生存率分別是74.1%、44.4%及29.6%；而TACE組中1、2、3年生存率分別是59.3%、33.3%及18.5%，提示3-DCRT+TACE可顯著提高肝癌治療療效，并能延長患者3年生存率，這與文獻報道一致[4]。同時通過多因素分析顯示腫瘤數目、Ch ild-Pugh分級與預后密切相關，這與梁世雄等[5]研究一致，而年齡、性別及AFP值對生存率影響不大，所以Ch ild-Pugh分級可作為預后評價指標。

綜上所述，TACE聯合3-DCRT治療中晚期原發性肝癌，由于其互補和協同殺傷腫瘤細胞的作用，使近期療效優于單純TACE或3-DCRT治療，且不增加肝臟急性不良反應的反應率，是一種比較理想的綜合治療方法。

[1]羅鵬飛，胡景欽，趙謙忠，等。影響原發性肝癌LP-TAE療效的因素分析[J]，癌癥，1992，11（2）：127-130.

[2]Chia-hsien Cheng J,Chuang VP, Vheng SH, et al. unresectable hepatocellular carcinoma treated with radiotherapy and/or chemoembolizationg.[J]Int J Cancer,2001,96(4):243-252.,

[3]Cheng JC, W u JK, Huang CM, et al. Radiation-induced liver disease after three-dimensional conformal radiotherapy for patients with hepatocelluar carcinoma dosimetric analysis and imolication[J].Int J Radiat oncol Biol Phys ,202,54(1):156-162.

[4]Zeng ZC, Tang ZY, Wu ZQ, etal.Phase I clinical trial of oral Furtulon and combined hepatic arterial chemoembolization and radio therapy in unresectable primary liver cancers, including clinicopathologic study[J].Am j clin oncol,2000,23(5):449-454.

[5]梁世雄，朱曉東，蔣國梁，等.巨大原發性肝癌69例的三維適形放射治療[J].中國癌癥雜志，2006，16（6）：478-482.