急性出血壞死性胰腺炎的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

朱華清

急性出血壞死性胰腺炎是腹部外科最危重的疾病之一，其特點(diǎn)為起病急、變化快、并發(fā)癥多、死亡率高。早期對(duì)患者進(jìn)行各種有效的ICU監(jiān)測(cè)和護(hù)理，糾正內(nèi)環(huán)境穩(wěn)亂，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，可提高治愈率，降低死亡率。本文對(duì)30例病歷進(jìn)行了ICU臨床護(hù)理討論。

1 臨床資料

病人總數(shù)30例，男性14例，女性16例。年齡15～74歲，平均年齡44歲。保守治療20例，死亡2例，均由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入；手術(shù)10例，死亡4例，其中2例由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入。入院時(shí)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)結(jié)果詳見(jiàn)表1。根據(jù)Ranson標(biāo)準(zhǔn)，3項(xiàng)為重癥，30例病人中重癥23例，輕癥7例，重癥中發(fā)生ARDS 23例,輕型5例,傷口感染5例,大出血3例,創(chuàng)面分泌物以大腸桿菌為主,依次為醋酸不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌。

表1 病人入院時(shí)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)結(jié)果(n＝10)

2 討論與分析

在ICU對(duì)患者進(jìn)行全面的監(jiān)測(cè)及治療，可有效地預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生。本文30例急性出血壞死性胰腺炎(以下簡(jiǎn)稱AHNP)患者因進(jìn)行了有效的ICU監(jiān)測(cè)，除2例由于下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入，延誤了監(jiān)測(cè)治療的時(shí)機(jī)而死亡，4例術(shù)后死亡外，其余均得到了有效監(jiān)測(cè)，病情穩(wěn)定而轉(zhuǎn)入普通病房，全愈出院。因此ICU在AHNP的治療中顯得更為重要。

2.1 ARDS的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

2.1.1 ARDS的監(jiān)測(cè) ARDS是最早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，由于低血容量和ARDS的發(fā)生可引起嚴(yán)重的肺循環(huán)衰竭，肺血管通透性增加，如輸入大量晶體后導(dǎo)致血漿滲透壓下降，在已有肺毛細(xì)血管損害的前提下，體液必將滲出至肺間質(zhì)，加重肺間質(zhì)的滲出，壓迫小支氣管，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降。

2.1.2 護(hù)理措施 對(duì)于PaO2≤50mmHg,X線支持ARDS的病人,取半臥位,中流量面罩給氧.從表1中可見(jiàn),93%病人均出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓≤50mmHg，同時(shí)100%病人都出現(xiàn)劇烈腹痛,伴腹水者占95%,伴胸腹水者占20%,腹壓增加致縱隔上抬,致有效面積減少,患者因腹部癥狀明顯出現(xiàn)呼吸淺促，PaO2與PaCO2均下降，故可面罩給氧，F(xiàn)iO2為41%～45%,并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸。對(duì)PaO2進(jìn)行性下降,面罩給氧不能改善者，可經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管行機(jī)械通氣，模式可為IPPV+PEEP或SIMV+PSV，在保證有效血容量的前提下，盡早使用PEEP，選擇最佳的PEEP值，可先設(shè)定4～5cmH2O，15min后測(cè)ABG，如PaO2無(wú)改善，根據(jù)HR、BP變化合理調(diào)節(jié)，最大可調(diào)整至10～12cmH2O。由于ARDS病人同時(shí)存在肺水腫和肺不張，肺的順應(yīng)性很差，在設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)可適當(dāng)加大潮氣量，提高氣道平均壓力，可使肺內(nèi)壓上升以抑制毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲，肺水腫減輕，氣體彌散距離減少；同時(shí)使肺泡復(fù)張，彌散面積增加，氣體交換量增加，從而改善氧合，改善PaO2。動(dòng)態(tài)觀察ABG；在病人轉(zhuǎn)入ICU時(shí)和面罩給氧后30min各測(cè)1次，以及時(shí)地調(diào)整給氧方式和濃度，以后每2～4h測(cè)1次；應(yīng)用呼吸機(jī)的病人可4～8h測(cè)1次；病情穩(wěn)定可每天2次觀察ABG的變化，對(duì)于ABG變化較大者可行橈動(dòng)脈置管，既可監(jiān)測(cè)IPP，也可監(jiān)測(cè)ABG。保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰，目前不主張定時(shí)吸痰，而是適時(shí)吸痰，適時(shí)吸痰一方面減少了吸痰對(duì)患者的刺激，另一方面又及時(shí)解除了痰多患者氣道內(nèi)的分泌物，避免了貽誤病情導(dǎo)致并發(fā)癥[1]。除加濕化外，定時(shí)給予氣道濕化。每次吸痰前給予100%氧氣吸入3min，在插管內(nèi)注入3～5mL濕化液，5～8s后給予吸痰，可引起稀釋痰液，保護(hù)氣道黏膜，便于吸痰管插入，預(yù)防痰栓形成。本文30例病人中發(fā)生ARDS的28例病人得到有效的的監(jiān)測(cè)和及時(shí)的治療，PaO2上升，糾正ARDS。

2.2 有效血容量的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

2.2.1 由于血管通透性的增加和自身組織的消化，大量滲出，再加上后腹的水腫滲出，致使有效血容量下降，從表1中可見(jiàn)，BP≤18/8kPa占85%,HR≥100次/分占85%,CVP≤5cmH2O占100%,特別對(duì)于保守治療的病人,各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)尤為重要。

2.2.2 措施 嚴(yán)密觀察T、P、R、BP，特別是CVP的變化，是反映血容量的一個(gè)重要的指標(biāo)，可常規(guī)給予靜脈置管，早期15min監(jiān)測(cè)1次，以后血壓趨向平穩(wěn)可1～2h監(jiān)測(cè)1次，如采用機(jī)械通氣加用PEEP值，可給100%氧吸入3min后脫機(jī)測(cè)CVP。我們?cè)?jīng)做過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)，證實(shí)存在很大差異。根據(jù)CVP、BP等血液動(dòng)力學(xué)的變化，了解有效血容量，及時(shí)地補(bǔ)充膠體，提高血漿膠體滲透壓，減少肺毛細(xì)血管滲出，改善氧合，保證重要臟器的有效血供，維持水電解質(zhì)的平衡，預(yù)防MOF的發(fā)生。在20例保守治療的病人中，除1例外其余均密切監(jiān)測(cè)CVP的變化，及時(shí)補(bǔ)充血容量，未發(fā)生并發(fā)癥。在行CVP監(jiān)測(cè)時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，測(cè)壓前必須先調(diào)整零點(diǎn)，將生理鹽水充滿整個(gè)加長(zhǎng)管，再次測(cè)壓時(shí)必須將原液沖凈，完畢時(shí)頂端加蓋，以保持管腔的清潔無(wú)菌，局部應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌護(hù)理，可用iv-3000無(wú)菌透氣薄膜固定。以TPN支持營(yíng)養(yǎng)者，點(diǎn)滴前后用NS沖洗，并以輸液泵控制TPN的均衡輸入，以預(yù)防血糖波動(dòng)，每0.5～1h測(cè)血糖1次。在本文30例病人中無(wú)1例發(fā)生皮膚及導(dǎo)管感染。

2.3 感染的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

2.3.1 AHNP的壞死常為散在、多發(fā)、進(jìn)行性的。手術(shù)使殘存病灶停止發(fā)展，胰腺內(nèi)外殘存組織可相繼發(fā)生壞死。為觀察病灶的進(jìn)展，保持引流通暢，有效地減輕腹內(nèi)壓，減輕對(duì)呼吸功能及腹腔內(nèi)循環(huán)功能的影響，敞開(kāi)切口，進(jìn)行創(chuàng)面監(jiān)測(cè)，但易大出血繼發(fā)感染。從表1中可見(jiàn)，WBC升高，T≥38℃，非手術(shù)組占95%，手術(shù)組占70%。手術(shù)組有5例病人行切口敞開(kāi)，1例死于繼發(fā)感染，1例死于大出血，3例好轉(zhuǎn)。

2.3.2 對(duì)腹腔引流和切口敞開(kāi)的患者，應(yīng)加強(qiáng)引流管和切口的局部護(hù)理。由于該病的特殊性，腹部的引流管往往達(dá)10根之多，在接收病人時(shí)必須了解手術(shù)經(jīng)過(guò)，仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄、放置引流管的位置并分別標(biāo)明，作好深淺度的記錄，以觀察引流管的進(jìn)出程度，切口皮膚消毒4h。引流管周圍15%氧化鋅軟膏涂抹，以防胰液腐蝕皮膚。創(chuàng)口用1:1000呋喃西林紗布覆蓋，每天更換雙套管接管，玻璃管2次。特別是雙套管的負(fù)壓吸引，負(fù)壓必須保持在20～30kPa，保持引流通暢，固定位置，防止扭曲、折疊，使之達(dá)到最佳的引流狀態(tài)。密切觀察引流液性質(zhì)、量的變化，準(zhǔn)確估計(jì)創(chuàng)面滲出量，及時(shí)地采取各種標(biāo)本，監(jiān)測(cè)淀粉酶的變化，疑有感染，立即作創(chuàng)面分泌物的培養(yǎng)，行動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。

2.4 抗生素的合理使用

2.4.1 AHNP的繼發(fā)感染是由于腸道菌移位，腹腔內(nèi)感染病灶擴(kuò)散所致。研究表明人體存在一個(gè)類似血腦屏障的血胰屏障，使許多抗生素不能進(jìn)入胰腺組織或達(dá)不到有效治療濃度，而多種廣譜抗生素的應(yīng)用常產(chǎn)生耐藥性，耐藥菌株增多，給控制感染帶來(lái)很大困難。

2.4.2 在使用多種抗生素時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥，熟知各類抗生素的半衰期和組織內(nèi)的有效濃度，現(xiàn)配現(xiàn)用，準(zhǔn)確掌握給藥時(shí)間。同時(shí)使用兩種抗生素必須把時(shí)間分開(kāi)。在應(yīng)用抑制胰液分泌藥時(shí)，如善的定、施他寧等，由于其制劑量小，藥物劑量要求精確，可用1mL的一次性注射器，施他寧采用微量泵單獨(dú)靜脈給藥。

2.5 心理護(hù)理

由于AHNP意識(shí)清且癥狀明顯，患者往往煩躁不安，特別是機(jī)械通氣者，口不能言，心境愈差。應(yīng)耐心向病人解釋該病的特殊性，配合治療的重要性和精神因素與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。樹(shù)立信心，并以熟練的技術(shù)和具有說(shuō)服力的語(yǔ)言取得病人的信任。同時(shí)每天和病人進(jìn)行有聲和無(wú)聲的交談，利用身體語(yǔ)言、撫摸等來(lái)安慰病人，保持良好的環(huán)境，促進(jìn)治療。

[1]耿文利,都玉鳳.ICU護(hù)士為機(jī)械通氣患者安全吸痰的臨床觀察[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(1):15-16.