糖尿病下肢血管病變暨糖尿病足的介入治療臨床療效分析

曹維軍 高蕓 梁世博 董長(zhǎng)江 李博

糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，最常見(jiàn)的是潰瘍，嚴(yán)重者需要截肢致死亡。糖尿病足的傳統(tǒng)治療方法是控制血糖、抗炎、改善血液循環(huán)、局部換藥等局部支持治療，恢復(fù)下肢血供，觀(guān)察潰瘍是否能較快愈合。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年6月～2009年10月住院的糖尿病下肢潰瘍患者，男性13例，女性7例，年齡65.23±6.51歲，糖尿病病程14.25±7.38年，糖化血紅蛋白（HbA1C）12.1%±3.8%，下肢潰瘍按Wagner分級(jí)[1]：2級(jí)4例，3級(jí)8例，4機(jī)7例，合并有高血壓者14例，高脂血癥者10例，又增殖性視網(wǎng)膜病變者13例，微量白蛋白尿者15例，有周?chē)窠?jīng)病變者14例，合并感染的18例。排除血肌酐＞150umol/L，心臟射血分?jǐn)?shù)＜30%以下，有心功能不全Ⅱ級(jí)以上者及有高丙種球蛋白血癥者。DSA血管造影狹窄為節(jié)段性（狹窄長(zhǎng)度＜10厘米）及狹窄程度大于50%以上者行血管內(nèi)球囊成形術(shù)（PTA，其機(jī)理在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時(shí)破壞中膜平滑肌彈力層和膠原纖維，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展[7]）或管腔內(nèi)支架植入術(shù)。保守治療組為同期住院未經(jīng)DSA檢查的糖尿病足患者。

1.2 介入治療方法

采用荷蘭PHILIPS CV15數(shù)字減影機(jī)。對(duì)糖尿病足患者先給予控制血糖、抗炎等初步治療。采用Seldinger’s穿刺技術(shù)，經(jīng)過(guò)患者健側(cè)股動(dòng)脈穿刺，逆行插管送入Cobra導(dǎo)管或豬尾巴導(dǎo)管至患者肢體動(dòng)脈，分別對(duì)患側(cè)肢體的髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈（股深動(dòng)脈股淺動(dòng)脈）、動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈及足背動(dòng)脈等造影，并使步進(jìn)DSA（下肢血管一次成像）。對(duì)下肢節(jié)段性狹窄患者使用意大利INVATEC公司生產(chǎn)的Deep膝下球囊（直徑2～4毫米）血管球囊，壓力6～10atm進(jìn)行擴(kuò)張；對(duì)于嚴(yán)重狹窄者使用Palmaz球囊括張式支架及Intracoil纏繞型子膨脹支架。術(shù)后給予控制血糖、抗感染、抗凝、改善微循環(huán)和局部換藥等對(duì)癥支持治療，并于6個(gè)月后行血管造影對(duì)比觀(guān)察。

2 療效評(píng)價(jià)

2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件由計(jì)算機(jī)完成，均數(shù)用標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2.2 結(jié)果

2.2.1 19例行介入治療患者的治療前血管狹窄情況

11例（58%）有多部位血管狹窄，單個(gè)部位狹窄者以國(guó)動(dòng)脈處多見(jiàn)。詳細(xì)情況見(jiàn)下表1。

2.2.2 介入治療近期療效與保守治療的各項(xiàng)指標(biāo)比較

19例適合并接受做介入治療的患者13例行血管內(nèi)球囊成形術(shù)（PTA），6例行管腔內(nèi)支架植入術(shù)。總操作時(shí)間為60～150分鐘。臨床療效明顯，術(shù)后足部皮膚溫度升高，血液供應(yīng)明顯改善，足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。通過(guò)改善微循環(huán)、控制感染、控制血糖、局部換藥等治療措施[6]，肉芽生長(zhǎng)快，糖尿病足部潰瘍愈合較快，近期療效令人滿(mǎn)意。6例術(shù)后有一過(guò)性疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后6～12小時(shí)消失。所有患者均未發(fā)生血腫、血管破裂或內(nèi)支架移位，遠(yuǎn)端血管血栓栓塞等并發(fā)癥。6個(gè)月后有8例復(fù)查DSA血管狹窄情況，明顯好轉(zhuǎn)，管腔直徑大于正常管腔50%以上，血管內(nèi)血流通暢，未見(jiàn)再狹窄及閉塞情況。有3例原準(zhǔn)備截肢的患者，經(jīng)介入治療患肢血供恢復(fù)，創(chuàng)面修復(fù)而取消截肢，避免致殘。經(jīng)血管內(nèi)介入治療與保守治療的患者比較，介入治療組病人住院時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間明顯縮短。

2 討論

糖尿病下肢血管病變分為大血管病變和非阻塞性微血管病變兩大類(lèi)。糖尿病下肢潰瘍的原因是多方面的，主要是血管病變，神經(jīng)病變和感染。按病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。多數(shù)是混合性潰瘍，單純?nèi)毖蜕窠?jīng)性潰瘍很少見(jiàn)[1]，大部分患者血糖控制不理想，糖化血紅蛋白處于高水平，且合并有糖尿病腎病及眼底視網(wǎng)膜病變等微血管并發(fā)癥。因此糖尿病下肢血管病變發(fā)生率高，下肢截肢率比正常高5～10倍[2]。

糖尿病足血管的病變特點(diǎn)是范圍廣，病變多累計(jì)雙側(cè)數(shù)支動(dòng)脈，并呈階梯形分布，外科手術(shù)難以處理較大范圍的病變，而介入治療更適合患者。一般情況下可行合適的經(jīng)皮血管腔內(nèi)溶栓術(shù)、血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)、血管腔內(nèi)支架植入術(shù)、激光血管成形術(shù)、粥樣斑塊切割術(shù)、下肢近距離放療、經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)等，以保持血管的通暢性。但限于條件本組內(nèi)19例近心段、局限（狹窄長(zhǎng)度小于10厘米）的鈣化性狹窄病變，且狹窄遠(yuǎn)段有缺血癥狀的患者采取了PTA及血管腔內(nèi)支架植入術(shù)，臨床效果明顯，術(shù)后皮膚溫度升高，血供明顯改善，足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，肉芽生長(zhǎng)快，潰瘍愈合良好，患肢麻木、疼痛明顯改善，與保守治療組相比明顯縮短了住院日期，減輕了患者家屬的負(fù)擔(dān)，且無(wú)明顯的并發(fā)癥發(fā)生。住院期間病人心理精神壓力明顯減輕，生活質(zhì)量有明顯提高，具有良好的社會(huì)效益。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)本方法縮短了住院日，減少了藥品比例，提高了經(jīng)濟(jì)效益。

表1 19例介入治療患者治療前血管狹窄情況

表2 介入治療組與保守治療組比較（±s）

表2 介入治療組與保守治療組比較（±s）

組別 n 年齡 Wagner分級(jí) 潰瘍愈合天數(shù) 住院天數(shù) 截肢率介入治療組 19 63.32±5.8 3.51±1.9 54.5±9.7 29.2±2.1 0%保守治療組 20 68.75±6.9 3.27±1.4 87.7±18.1 39.9±17.5 10%T值 0.447 2.267 2.209 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

治療前

治療后

治療前

治療后

介入治療前應(yīng)充分評(píng)估病變部位、阻塞的性質(zhì)、長(zhǎng)度已及介入路徑中的解剖異常，一般介入治療適合以下幾類(lèi)病人：局灶性病變、彌漫性或多節(jié)段病變等。

動(dòng)脈造影為動(dòng)脈狹窄或阻塞性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)糖尿病足的患者施行下肢動(dòng)脈DSA造影，較其他方法能夠更早的、更準(zhǔn)確地了解血管的通暢情況（狹窄及閉塞程度、范圍等），步進(jìn)DSA技術(shù)由于曝光少、造影劑用量少且一次成像的特點(diǎn)，它的運(yùn)用則拓展了對(duì)糖尿病足的適應(yīng)性。通過(guò)對(duì)下肢血管的DSA造影，能夠?qū)μ悄虿∽氵x擇治療方案有指導(dǎo)和參考意義[4,5]，而介入治療由于微創(chuàng)、臨床療效顯著、安全、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，對(duì)部分糖尿病足的治療具有重要的意義。

[1]許樟榮，糖尿病足病變?cè)\斷和治療[J]．中國(guó)糖尿病雜志2001；9(3)：180-183.

[2]潘長(zhǎng)玉，高妍，袁申元, 等．2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查[J]．中國(guó)糖尿病雜志, 2001；9(6)：323-326.

[3]李彥豪．實(shí)用介入診療技術(shù)圖解[M]．北京：科學(xué)出版社, 2002；357-359.

[4]FagliaE, FavalesF, QuarantielloA, et al, Angiographc evaluation of peripheral erterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcer．Diabetes Care 1998 Aprl; 21(4)：625-630.

[5]楊建勇，陳偉. 介入放射學(xué)臨床實(shí)踐[M]．北京：科學(xué)出版社,2002.

[6]宋軍，糖尿病足38例治療分析[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2005；21(16)：2162-2163.

[7]張紀(jì)蔚，糖尿病下肢動(dòng)脈缺血的介入治療[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè), 2004; 24(5)：320-322.