介入再通術結合中醫治療輸卵管阻塞不孕癥的臨床研究

鄧兆旭 黃芳蘭 劉凱婭 王志強 李濤

介入再通術治療輸卵管阻塞性不孕癥已在臨床普遍開展，國內外學者不斷在操作方法、手術器材上努力，使其療效進一步提高[1-4]。筆者采用介入再通術結合中醫治療輸卵管阻塞取得了很好的療效。現報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2007年12月～2009年8月經子宮輸卵管造影術診斷為輸卵管阻塞146例，年齡23～46歲，平均30歲，其中原發性不孕9例,繼發性不孕137例。隨機分為兩組，觀察組76例中雙側輸卵管阻塞者72例，單側輸卵管阻塞者2例，2例因宮外孕手術切除輸卵管1支，共計148條輸卵管。對照組70例中雙側輸卵管阻塞者68例，單側輸卵管阻塞者1例，1例因宮外孕手術切除輸卵管1支，共計138支輸卵管。兩組病例年齡及病程經t檢驗，差別無顯著性統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 單純再通術 患者仰臥于造影臺上，取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道，鋪無菌巾。送入子宮杯固定于子宮頸部，抽成負壓以封閉子宮頸，在DSA監視下,經子宮杯向子宮腔內送入5F導管，注入碘海醇12ml做子宮輸卵管造影，證實輸卵管阻塞部位以及了解雙側子宮角位置,然后將導管送至患側子宮角輸卵管開口處，用0.035in黑泥鰍導絲插入導管內，手法輕柔推送至阻塞部位，輕輕往返推拉幾次，直至阻力消失，導絲通過阻塞段進入遠端。必要時換用0.015in鉑金導絲反復推拉，直至導絲通過阻塞段到達輸卵管壺腹部，將3F微導管送至輸卵管峽部，撤出微導絲，注入碘海醇6ml根據輸卵管顯影的走行及遠端彌散情況作出判斷，若見造影劑自傘端流出彌散在盆腔內，則輸卵管已復通。拔管前，通過導管向輸卵管內注入慶大霉素(批號：09071611)8萬U、地塞米松(批號：09101511)5mg、糜蛋白酶(批號：090704)4000U，預防輸卵管再粘連及感染的發生。

1.2.2 聯合中藥治療 介入再通術后采用口服中藥以及中藥保留灌腸，10天為1個療程，經期停用，連用5個療程。

口服中藥自擬處方：山甲片10g、天仙藤15g、蘇木9g、炒當歸12g、赤芍12g、白芍12g、路路通6g、絲瓜絡6g、雞血藤15g、川續10g、炒柴胡6g,水煎100ml，口服每日2次,直至經期停藥,下次月經后重復使用。

灌腸用中藥自擬處方：紅藤30g、敗醬草30g、丹參20g、赤芍20g、白芍20g、五靈脂15g、延胡索15g、蒲公英35g、土茯苓20g 山楂15g，水煎100ml灌腸,每日一劑,直至經期停藥,下次月經后重復使用。

1.3 療效判斷 治療6個月后觀察。有效：宮內妊娠或未懷孕但造影證實輸卵管通暢良好者；無效：未懷孕，且輸卵管造影證實輸卵管黏連者。

1.4 統計學處理 使用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料使用x2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 輸卵管再通率 所有146例患者286支輸卵管阻塞，近段阻塞233支，遠段阻塞53支。經介入手術后，共有263支輸卵管再通成功(圖2～4)，再通率91.96%,其中有261支一次性再通成功，12支經2次再通成功。

2.2 臨床療效比較 再通成功者6個月后復查。觀察組妊娠39例，宮內妊娠37例，妊娠率為48.68%，宮外妊娠2例，輸卵管術后再粘連23支，再粘連率為16.79%(23/137)；對照組妊娠23例，宮內妊娠20例，妊娠率為28.57%，宮外妊娠3例，輸卵管術后再粘連37支，再粘連率為29.37%(37/126)。妊娠率比較，兩組有顯著差異(x2=6.19， P＜0.05)；術后再粘連率兩組比較，差異亦具統計學意義(x2=5.90，P＜0.05)(詳見表1)。

2.3 并發癥 所有病例中在術中感不同程度腹部輕中度疼痛，陰道少量流血，無需特殊處理。未發生碘過敏、出血、輸卵管穿孔及靜脈、淋巴回流等現象。

表1 2組病例6個月治療結果情況

3 討論

3.1 介入再通術治療輸卵管阻塞的機制 輸卵管阻塞多由炎癥引起，大量炎性分泌物滲出長期刺激輸卵管內膜，使內膜成纖維細胞增生，導致輸卵管管腔粘連而阻塞不通。介入再通術具有診斷和治療雙重作用[5]，一方面選擇性輸卵管造影定位準確，清晰準確顯示阻塞細節(阻塞部位和阻塞程度以及輸卵管走行是否自然等情況)，為后續治療以及療效評價提供指導；其次更為有效的治療作用是能夠借助導絲擴張、疏通，分離輸卵管內粘連，直接將造影劑注入輸卵管內，從而增加輸卵管內流體靜壓力，起到擴張支撐輸卵管的作用，進一步提高輸卵管再通率；第三，介入再通術可直接將藥液注入輸卵管內，不僅能沖刷輸卵管內組織碎屑、黏液栓、壞死物質等，而且能提高局部藥物濃度，增強抗炎效果。

3.2 中醫治療輸卵管阻塞性不孕癥機理 中醫[6]認為輸卵管炎癥性不孕癥，主要在于脈絡阻塞，因而活血化瘀，疏通輸卵管之阻塞，非常必要，故本方藥中用山甲片、天仙藤活血通絡為主，佐以蘇木、路路通、絲瓜絡化瘀通絡，且路路通、絲瓜絡擅長于通絡，是通絡的妙品；當歸、赤白芍、蘇木是活血化瘀的要藥，雞血藤也是活血化瘀的要藥。據報道，雞血藤的活血化瘀作用，并不亞于桃仁、紅花，川續斷既有補腎的作用，又有幫助化瘀通絡作用，柴胡有疏肝解郁的作用，且柴胡是肝膽厥少經的藥物，附件主要指輸卵管，位于少腹部，系厥少經絡所在地，因此柴胡一藥還有引諸活血通絡藥物入于附件部位，達到疏通的作用。

我們采用中藥水煎保留灌腸,方中紅藤又名大血藤，具有明顯的活血通絡的作用，同時亦有一定的清利作用；敗醬草清利濕熱，敗膿祛毒，兩者結合常用于治療急慢性盆腔炎，附件炎。因輸卵管不通的濕熱瘀毒極為明顯，常伴有發熱，故應加入蒲公英、土茯苓等以助清解，同時加入丹參、赤芍、延胡、五靈脂化瘀止痛[7]。方中加入三棱10g，莪術10g，地鱉蟲10g，還可用于盆腔炎性包塊、輸卵管積水、盆腔粘連。

3.3 聯合中藥介入治療的療效評價 介入性輸卵管再通術治療輸卵管阻塞性不孕的療效雖得到了臨床的肯定，但術后粘連復發也不能忽視。這是因為輸卵管阻塞是其本身病變與周圍病變并存所致，如果對原發病不進行有效治療，再粘連的發生得不到有效控制。本研究中，觀察組76例病例中，宮內妊娠37例，妊娠率為48.68%，對照組為28.57%，與觀察組比差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組再粘連率為16.79%，對照組為29.37%, 兩組差異亦具統計學意義。證實觀察組介入治療術后的應用內服和灌腸的方式輔以中醫治療，通過局部與整體治療相結合，能有效改善輸卵管和盆腔組織的血液循環，促進輸卵管的炎性病灶吸收，疏通管腔，降低再粘連率，提高妊娠率。

綜上所述，介入再通術聯合中醫治療輸卵管阻塞性不孕癥效果較好，值得臨床推廣。但本研究時間不長，不少問題有待臨床長期觀察，如中醫治療的方劑以及療程使用等有待進一步研究。

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[3]劉偉波, 李啟錫, 何曉峰. 醫用臭氧在介入治療輸卵管阻塞性不孕癥中的臨床應用[J]. 中國介入影像與治療學，2008；5(3)：206-208

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