經皮激光汽化減壓治療戰士腰椎間盤突出癥

何強 孫義忠 劉寶平 范先東 李鐵軍 王鋒寶 文華軍

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤退變或外傷致髓核向后側或后外側突出，壓迫由此通過的脊神經根或馬尾神經而產生一系列癥狀的疾病，是腰腿痛的常見原因。切開直視下椎間盤切除術是治療腰椎間盤突出癥的經典方法，但會破壞腰椎的后路結構，并對神經根進行了侵擾。切除黃韌帶后會造成硬脊膜、神經根的粘連，去除一部分關節突后對脊柱的穩定性產生了一定程度的破壞。因此，目前國內外學者均在積極探索利用微創方法取代手術切開髓核摘除術，從而避免對神經根手術侵擾及術后腰椎失穩。經皮激光汽化減壓(PLDD)治療腰椎間盤突出癥具有創傷小，效果好，術后恢復快等優點，近年來，越來越引起人們的極大興趣。戰士是個特殊的群體，活動量和活動強度大，訓練中容易受傷，腰椎間盤突出癥是多發病及常見病。本文總結了我科2006年1月至2008年6月應用PLDD治療戰士腰椎間盤突出癥26例，探討戰士腰椎間盤突出癥臨床特點及應用PLDD臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男25例，女1例，平均年齡19.6(18～30)歲；平均病程3(2～11)月；有明顯訓練傷史22例，提重物致腰部扭傷3例，1例無明顯誘因；L4、5間隙突出14例，L5、S1間隙9例，L4、5和L5、S1間隙同時突出3例；腰痛18例，下肢痛25例，臀部痛3例，小腿外側麻木12例，感覺異常3例；查體：跛行6例，腰椎側彎畸形6例，彎腰受限9例，下肢活動障礙19例，腰腿壓痛24例，直腿抬高＜70°共23例，痛覺減退13例，痛覺過敏1例，肌力輕度減低6例。全部病例術前均行腰椎正側位、過屈過伸位X線攝片、腰椎CT及MRI檢查，確診為腰椎間盤突出癥，并結合臨床表現排除腰椎失穩、腰椎管狹窄癥。經6～8周保守治療效果不明顯。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 常規檢查心、肺、肝、腎功能，常規拍攝腰椎正、側及動力位X線片、腰椎CT片和腰椎MRI。

1.2.2 手術設備 意大利半導體激光儀、“C”型臂X線透視機。

1.2.3 手術過程 患者俯臥位，胸部及髖部墊枕致腹部懸空以防內臟受壓。“C”型臂X線透視機定位手術間隙，皮膚常規消毒鋪巾，從兩側距棘突8～10cm確定穿刺點，1%利多卡因局部浸潤麻醉，深度達關節突即可。先后用18G穿刺針在兩側與冠狀面成角40～60°，在透視監控下穿刺，正位使針尖達椎間隙之間，距脊突0.5cm處。側位透視，針尖位于椎間隙前2/3與后1/3交界處。穿刺成功后退出針芯，將預先調整好的光纖插入針鞘，光纖尖外露約3mm。

光纖輸出功能為15w，照射時間為1s，間隔時間為2s，每次劑量為15J，照射總量為2000J～2400J，采用“X”字形多點能量照射。具體操作：透視下先行患側穿刺，讓穿刺針尖先達到髓核患側后部，照射約400J，然后繼續穿刺，將穿刺針尖推進至髓核健側前部，激光照射約400J。然后將穿刺針退出，行對側穿刺，使針尖位于髓核健側后部，激光照射約400J，然后繼續穿刺，將穿刺針推進至中央，激光照射400～800J后繼續進針至患側后部，激光照射約400J。照射中除嚴密觀察病人反應外，還應通過三通持續負壓吸引，及時帶走激光汽化髓核產生的蒸汽及熱能，降低椎間盤內的壓力及溫度。退針時應在負壓下進行，當退出至纖維環后關閉負壓。

1.2.4 術后處理 術后應用抗生素3d，術后當日行雙踝關節屈伸訓練及雙下肢肌肉等長收縮練習，次日行雙下肢抬高練習，3d后行腰背肌訓練，5d在腰圍保護下下床活動，7~10d去除腰圍后逐步恢復正常活動。

1.2.5 療效評定 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評定患者手術前后腰痛及下肢痛的程度；采用腰椎功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評定患者手術前后的軀體功能、行走能力等生活質量。

1.3 統計學處理 VAS和ODI評定分值采用SPSS13.0統計學軟件包進行統計學處理，進行配對樣本t檢驗，α值取0.05。

2 結果

手術時間30～80min，平均40min。無術后感染、神經根損傷、血腫等并發癥等發生。所有患者均獲得隨訪，平均15個月(6～25個月)。患者分別于術前、術后1周、術后3周接受VAS及ODI評定。結果顯示患者手術前后的VAS及ODI分值改變有統計學意義，(P＜0.01，表1)；術后1周和術后3周的VAS及ODI分值無統計學意義，(P＞0.01，表2)。

表1 患者手術前后自評分結果比較(分,±s,n=26)

表1 患者手術前后自評分結果比較(分,±s,n=26)

3 討論

表2 患者術后1周與3周自評分結果比較(分,±s,n=26)

表2 患者術后1周與3周自評分結果比較(分,±s,n=26)

隨著對腰椎間盤突出癥病理生理的深入認識，減少切除脊柱后路結構，徹底對受壓神經根減壓，盡可能地保留腰椎生理結構的手術原則，被越來越多的脊柱外科醫生所接受。利用微創方法對椎間盤進行減壓從而達到切開手術至少相同效果，從而避免術后腰椎失穩已經開始應用于治療腰椎間盤突出癥。PLDD因其創傷小、效果好、恢復時間短而得到廣泛推廣和應用。

青年人椎間盤具有髓核體積大、水含量多、內部壓力高、承受負荷強、不易被損傷、退變較輕微等特點。戰士是青年人中一個特殊的群體，具有訓練任務重、活動量大、易受傷的特殊性。在訓練中腰背部承受著負重、屈伸、旋轉等應力損傷，特別是旋轉暴力損傷。長期的積累損傷會產生明顯的生理性或病理性退變，髓核水含量減少，退變的纖維環破裂，髓核向椎管內突出，出現硬膜神經根受壓及椎管狹窄等相關征象及影像學等改變。其腰椎間盤突出病理多為破碎型椎間盤突出，除了對神經根的機械壓迫外，椎間盤損傷部修復產生炎癥反應，并引起相應的神經組織急性炎癥反應。故在臨床表現上可有明顯腰痛，出現脊柱傾斜概率較高，直腿抬高試驗反應更重[1]。

Choy[2,3]認為椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性，即很小的體積改變就可導致較大的壓力變化，因而當激光汽化一定量的髓核后，椎間盤內壓力可顯著下降，甚至減少突出的椎間盤髓核，從而緩解對神經根的損害，獲得部分類似手術直接減壓的效果。Hirohashi[4]用兔子進行了Ho：YAG激光照射實驗，以不同能量的激光作用于椎間盤髓核組織，于不同時期觀察CT和MRI改變，觀察到Ho: YAG激光能有效地使椎間盤容量減少。Yonezawa T等[5]研究了兔椎間盤壓力的變化，發現正常無負載時椎間盤壓力約為4kg/cm2，汽化后壓力降至0.2kg/cm2。Nerubag等[6]對10只狗的20個椎間盤進行CO2激光實驗，激光汽化后椎間盤內壓都下降，幅度10%～55%不等。Kambin等[7]曾對10例患者椎間盤的壓力進行測量，發現經皮激光椎間盤減壓術后，椎間盤的內壓由術前的24.07kra降到術后的2.58kPa。PLDD除了對椎間盤減壓外，還通過其他作用來減輕癥狀。大成俊夫[8]指出激光與組織接觸所產生的機體反應層最外層為40℃以下的光生物學的活性化反應層，其主要作用為：(1)溫熱效果；(2)血管擴張作用；(3)疼痛物質的減少；(4)自律神經功能的正常化；(5)免疫功能的提高等共同作用達到消炎止痛，改善微環境，維持機體的正常狀態。

對于真性椎間盤突出而言，灶病總是處于椎間盤外后緣，是后外側入路的死角，難以做到直接減壓，而且手術要求去除全部破碎游離的椎間盤組織，否則不易做到徹底解決病痛。由于椎間關節的阻擋，工作套管只能沿椎間關節的外側壁的工作三角區伸入，進入椎間盤的中部或前部。盡管手術切開直視下椎間盤切除術也并不能把所有的髓核摘除，但是能把病灶部位局周組織清除，減壓作用直接徹底。PLDD無法從病灶處入路，是間接減壓，所以應在保證不損傷終板和纖維環的前提下，盡量多地去除椎間盤內髓核，以達到減壓的效果。故應最大量的汽化髓核，降低椎間盤內的壓力。但是無限的增加激光能量是無效的。組織學證實PLDD術可有效汽化犬椎間盤髓核，其汽化腔大小與能量大小成正比，如300J與500J能量級間相比較，相差非常顯著；但汽化達一定程度,有飽和趨勢，即使再增加激光能量也不能明顯改變汽化腔的大小，如500J與700J之間相比較，相差不顯著。結合臨床，不應為提高臨床療效而無限增大激光總能量，這可能增加終板和纖維環的的損傷而導致負反應，而達不到增加療效的目的。我們經過臨床中觀察總結，采用X型五點汽化，對髓核進行了充分汽化減壓而避免了對終板及纖維環的負損傷，療效肯定，可見這是臨床上多點激光汽化的組織學基礎。

有實驗研究表明，椎間盤在半導體激光輻射后即刻呈現局部空腔形成，提示半導體激光可汽化椎間盤，半導體激光穿透深度約為1～2mm，對周圍組織十分安全。游箭[9]等在實驗中測量髓核汽化腔面積為14.58～23.69mm2，同樣說明髓核汽化腔的局限。PLDD手術用于臨床是安全的，但部分病例可能引起椎間盤外周局部組織的可逆性損傷，導致組織無菌性炎性水腫等反應，從而引起早期臨床癥狀反復及局部不適等臨床表現，這種反應為可逆性，通過對癥支持處理可以得到恢復。我們在應用X型五點汽化時，充分考慮到避免激光對非髓核組織的損傷，五點基本是對稱的五個激光汽化點，但每點的能量不相同。四周四點采用相同的能量，而中心點能量則視術中癥狀改善情況而適增加，最少不低于其他四點的能量值。

PLDD術后部分患者出現腰痛及腰痛加重癥狀，其實是和患者在術中出現腰部脹痛不適癥狀相吻合的。分析其原因可能和術中激光汽化髓核產生的高溫和化學物質對組織產生刺激有關。研究表明，通過脈沖間隙的冷卻和側壁裝置(三通管)抽吸汽化產物減少熱積累等方法，溫度變化多在3℃以內。游箭[9]通過實驗也支持了這一結論，同時也指出即使是術中不進行抽吸所產生的溫度也不會造成不可逆性損傷，所產生的癥狀在數日內減輕或消失。我們這組病例術中均進行了抽吸，有效地防止了熱損傷以及化學損傷。術中患者腰部脹痛較無抽吸者輕，術后無一例有腰痛加重發生。

腰椎間盤突出癥是導致戰士終止訓練及非戰斗減員的重要原因，給戰士帶來巨大的痛苦，也給部隊戰斗力帶來了極大的損失。Gupta AK[10]等認為PLDD治療腰椎間盤突出癥有效率可達92.5%。通過對本組病例的隨訪觀察，我們認為雙側入路X型五點激光汽化髓核減壓效果更為明顯且可靠，對戰士腰椎間盤突出癥是一種很好的治療方法。通過術后復查，癥狀獲得了極大程度的改善，無一例出現腰椎不穩。大部分戰士在術后在6周左右重返正常訓練。

[1]王沛. 從腰椎間盤突出分類認識其病理實質及臨床意義[J]. 中華骨科雜志，2008, 28(6): 520-525.

[2]Choy DS. Percutaneous laser disc decompression (PLDD): twelve years' experience with 752 procedures in 518 patients. J Clin Laser Med Surg. 1998 Dec; 16(6): 325-331.

[3]Choy DS, Altman P. Fall of intradiscal pressure with laser ablation.J Clin Laser Med Surg. 1995 Jun; 13(3): 149-151.

[4]Hirohashi T. Effects of holmium(HO)-YAG laser irradiation on rabbit lumbar discs. Kurume Med J. 2000; 47(1): 73-78.

[5]Yonezawa T, Onomura T, Kosaka R, et al. The system and procedures of percutaneous intradiscal laser nucleotomy. Spine. 1990 Nov;15(11): 1175-1185.

[6]Nerubay J, Caspi I, Levinkopf M, et al. Percutaneous laser nucleolysis of the intervertebral lumbar disc. An experimental study. Clin Orthop Relat Res. 1997 Apr; (337): 42-44.

[7]Kambin P, Brager MD. Percutaneous posterolateral discectomy.Anatomy and mechanism. Clin Orthop Relat Res. 1987 Oct; (223): 145-154.

[8]大成俊夫.レ一サ一治療の最先端[J].每日ラィフ, 1999, 4(1):137-138.

[9]游箭，廖順明，丁仕義. 經皮腰椎間盤激光減壓術的早期實驗與臨床研究[J]. 中國介入影像與治療學，2005, 2(1): 48-53.

[10]Gupta AK, Bodhey NK, Jayasree RS, et al. Percutaneous laser disc decompression: clinical experience at SCTIMST and long term follow up.Neurol India. 2006 Jun; 54(2): 164-167.