替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入術后心肌灌注和臨床預后的影響

文治勇 劉超 黎玉環

急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的急診直接PCI治療是冠脈再灌注最有效的辦法，但常發生心肌灌注不良和再灌注損傷，影響PCI治療的臨床效果和預后。有效的抗凝、抗血小板輔助治療能顯著改善微循環狀態，減輕心肌細胞缺血性損傷程度。本研究旨在分析血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死患者介入術后心肌灌注和臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 2006年12月至2008年12月在本院住院并接受急診PCI治療的STEMI患者75例，均符合STEMI診斷標準。隨機分為實驗組(替羅非班+PCI，38例)和對照組(直接PCI，37例)。發病至手術時間均小于12h，無出血傾向及出血史，肝腎功能正常，無血小板數減少，血壓在160/100mmHg以下。

1.2 方法 所入選患者隨機分為實驗組和對照組，兩組造影前均嚼服腸溶阿司匹林300mg和氯比格雷300mg，治療組在冠脈造影后行PCI時冠脈內注入負荷量替羅非班10ug/kg，在1～3min內注完，繼以0.15ug/kg-1/min-1，維持泵人36～48h。兩組術中應用普通肝素8000～10000U。術后常規應用低分子肝素5000U，皮下注射q/12h/7d。

1.3 觀察指標 ①觀察PCI術前、術后梗死相關冠脈血流情況，按TIMI以及TMP分級；②PCI治療90min后心電圖ST段回落程度；③觀察指標術后肌鈣蛋白I(cTnI)峰值；④PCI后7d行二維超聲心動圖檢查，測定左室舒張末期容積(EDV)和收縮末期容量(ESV)，推算左室射血分數(LVEF)；⑤術后院內內主要心血管事件(MACE)：包括任何原因死亡，新近出現的心肌梗死，頑固性心肌缺血；⑥術后院內內安全性及出血并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以±s表示，進行t檢驗，計量資料進行檢驗。以P＜0.05為有顯著差異。

2 結果

兩組患者臨床基本資料（表1）：年齡、性別、梗死部位、既往病史及病變血管支數比較差異無統計學意義。PCI術后冠脈灌注及臨床預后兩組比較（見表2）。治療組患者在術后冠脈心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級以及TMP分級、心電圖ST段回落、治療7d后左室EF值，住院期間MACE事件發生、等方面均優于對照組，cTnl峰值、平均住院天數兩組均未見統計學差異。所有病例均未出現腦出血等嚴重出血。

表1 兩組患者臨床基本資料的比較

表2 兩組患者主要研究觀察指標對比

3 討論

PCI能早期且有效地開通急性STEMI患者閉塞的冠狀動脈，恢復心肌組織再灌注[1]，改善預后。然而大量的臨床資料表明直接PCI治療不能十分有效恢復微循環的血運狀態，因為術中可以引起強烈的血小板活化，另外介入操作增加血栓脫落和遠端微循環栓塞可能性。血小板聚集的抑制能防止急性植入支架的血栓形成，預防微栓塞以及其后的無復流現象，減少再灌注損傷，從而進一步改善再灌注治療的效果及預后[2]。

血小板Ⅱb/III a受體拮抗劑(替羅非班)有良好的血小板聚集的抑制作用，它通過選擇性地與血小板Ⅱb/III a受體結合，使Ⅱb/III a受體不能與纖維蛋白結合，抑制血小板聚集，從而延遲或抑制血栓形成，減少病變部位血栓負荷，抑制血小板激活過程中縮血管和炎癥物質的釋放，減少PCI過程中微血栓的脫落和微栓塞的發生[3]。同時還能增加內皮細胞介導的擴血管作用。大規模臨床試驗已經證明，AMI急診PCI中應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗，可以不同程度減低事件發生率，改善預后[4]。我國的介入治療指南中，沒有強調血小板Ⅱb/III a受體拮抗劑(替羅非班)在STEMI的患者中的使用[5]，其對急性STEMI直接PCI治療患者左室功能的恢復及遠期預后關系如何目前正處于研究討論中，有可能成為比阿昔單抗[6]更適用于STEMI的治療藥物。

本研究結果表明，替羅非班能顯著改善急性STEMI患者PCI后左室收縮功能，提高LVEF，從而使STEMI患者術后MACE發生率顯著降低。能顯著提高PCI后梗死相關血管TIMI3級和梗死百分比相關區域心肌灌注(TMP)水平以及更大幅度的心電圖ST段回落，這提示替羅非班不僅可以改善心外膜下血管的開放，也可以改善心肌組織水平灌注。同時，替羅非班組住院天數和出血性并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義。這些提示，替羅非班能通過改善梗死相關區域微循環狀態，加速心肌細胞水平的早期有效再灌注[7]，從而增加“梗死邊緣區”血液供應，縮小心肌梗死范圍。

總之，替羅非班可以改善接受PCI術后的STEMI患者的心肌組織灌注水平和預后，但其在使用方法、劑量和時間方面要如何改進，有待進一步深入地研究和更詳細臨床資料分析。

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[5]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．經皮冠狀動脈介入治療指南[J]．現代實用醫學，2004，16(1)：55-64．

[6]DANZI G B，SESANA M，CAPUANO C，et a1．Comparison in patients having primary coronary an-gioplasty of abciximab versus tirofiban on recovery of left ventricular function[J]．Am J Cardiol，2004，94：35-39．

[7]楊新春，張大鵬，王樂豐，等．冠狀脈內應用國產替羅非班對急性ST段抬高心梗急診介入治療后心肌灌注和臨床預后的研究[J]．中華心血管病雜志，2007，35：517-522.