我院骨科圍手術期抗菌藥物使用分析

刁繼紅，廉美香

（1.延邊大學附屬醫院藥劑科，吉林 延吉 133000； 2.延邊大學藥學院，吉林 延吉 133000）

圍手術期抗菌藥物的預防使用在控制術后感染方面占有重要地位，但使用過多、過濫會導致細菌耐藥性增加及藥物不良反應等嚴重問題。如何安全、有效、經濟、合理地應用抗菌藥物，有待社會、醫院共同努力。延邊大學附屬醫院于2007年采取了處方點評、病歷點評制度，對全院醫務人員進行合理用藥教育，并對濫用抗菌藥物、藥品比值超標嚴重的科室和醫生采取扣發獎金及停止3個月處方權等處罰措施。在病歷點評中，發現各手術科室在圍手術期抗菌藥物預防性應用中普遍存在不合理現象。為了解實施相關措施后圍手術期抗菌藥物預防性使用情況，筆者對2007年和2008年該院骨二科圍手術期抗菌藥物預防性使用情況進行了調查，以下作詳細報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱延邊大學附屬醫院2007年8月至12月和2008年1月至4月的骨二科全部手術患者出院病歷。其中2007年病歷83份，患者男65例，女18例；年齡最大73歲，最小4歲，平均40.77歲。2008年病歷64份，患者男46例，女18例；年齡最大74歲，最小14歲，平均43.23歲。手術包括切開復位內固定術、內固定材料取出術、清創探查術、腰椎后路擴大開窗術、清創縫合術等。

1.2 方法

回顧性分析骨二科圍手術期使用抗菌藥物情況。記錄患者一般情況，包括病案號、性別、年齡、診斷、手術名稱，以及所使用抗菌藥物名稱、用法用量、用藥起止時間等。

1.3 合理用藥評價標準

參照有關文獻[1]制定圍手術期抗菌藥物合理使用的評價標準，根據適應證、用藥時間、配伍、劑量、給藥途徑及藥物不良反應，將其分為合理、基本合理與不合理。合理：有絕對適應證，藥物選擇恰當，未應用禁用、慎用藥物，劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌和不良反應，預防用藥時機和療程恰當（術前1 h至術后3 d），無用藥不當所致的不良反應。基本合理：有相對適應證，藥物選擇基本恰當，應用慎用藥物未發生不良后果，劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌和不良反應，預防用藥時間為術前1 d以內，術后3～7 d，有用藥導致的輕度不良反應。不合理：無適應證，藥物選擇不恰當，有用藥禁忌證或使用慎用藥物導致不良后果，劑量、給藥方法欠妥，有配伍禁忌，預防用藥為術前1 d及以上，術后7 d以上，有用藥導致的中度或嚴重不良反應。

2 結果

2.1 預防用藥時間的合理性

2007年和2008年骨二科圍手術期患者抗菌藥物預防應用率均為100%，術前使用率分別為37.35%和62.50%，術后使用率分別為98.80%和96.88%。2008年術前用藥時機合理由2007年的0增加到6.25%，基本合理由2007年的8.43%增加到17.19%，有了很大的改善，但術后用藥持續時間基本沒有改善。具體見表1。

表1 圍手術期抗菌藥物給藥時機和持續時間[例（%）]

2.2 抗菌藥物種類

2007年圍手術期使用的抗菌藥物共3類13種，其中頭孢菌素類8種，喹諾酮類4種，林可霉素類1種。2008年圍手術期使用的抗菌藥物為3類15種，其中頭孢菌素類9種，喹諾酮類5種，林可霉素類1種。各類抗菌藥物的使用情況見表2。

表2 使用抗菌藥物品種及使用率

2.3 抗菌藥物聯用情況

2008年抗菌藥物單用率由2007年的26.51%（22/83）增加到70.31%（45/64），二聯用藥率由 2007年的 68.67%（57/83）減少到 28.12% （18/64），三 聯 用 藥 率 也 由 4.82% （4/83）減 少 到1.56%（1/64），合理用藥狀況明顯改善。聯合用藥品種多為頭孢菌素類與喹諾酮類抗菌藥物聯用。

3 討論

3.1 合理用藥分析

抗菌藥物應用范圍：近年來，圍手術期預防性用藥有范圍擴大化的趨勢，不論手術的大小、部位、切口類型等，均普遍使用抗菌藥物，且認為抗菌藥物使用越廣譜、越高檔，手術安全系數越高。其實不然，外科手術后感染的發生率與手術本身的清潔度有關，清潔手術后的感染發生率僅為2%，而污染（包括手術前已經有污染）手術后感染的發生率可達40%[2]。可見，手術本身的清潔度比盲目使用抗菌藥物更能有效預防術后感染。臨床醫生圍手術期預防應用抗菌藥物，應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，深入了解各類抗菌藥物的生物學和藥代動力學特征，與骨科手術的特點相結合，嚴格掌握用藥適應證。合理選擇抗菌藥物，不僅可使有限的醫療資源得到充分利用，降低術后感染率，也可減少患者的醫療費用和經濟負擔。從調查結果看，我院骨科圍手術期預防性應用抗菌藥物基本合理。

抗菌藥物應用時機與持續時間：骨科圍手術期合理應用抗菌藥物首先要考慮用藥時機。臨床藥理學的進展，使傳統的手術前后長時間用藥逐漸被單劑量短程療法取代，而預防用藥主張術前、術中用藥，術后不用則可防止二重感染，且不影響傷口愈合。因此抗菌藥物預防性用藥時間，最好只在術前給藥1次，或最多持續至術后3 d。有學者認為[3]，術前30～60 min靜脈給予有效抗菌藥物，數分鐘后血藥濃度即達高峰，手術時組織濃度亦達到高峰。若患者有明顯感染高危因素或應用假體及植入時，可再用1次或數次，繼續用藥數天至拆線或更長時間是沒有必要的[4]。表1顯示，2008年術前0.5～2 h用藥率有所提高，24 h以內給藥也由7例增加到11例，但還存在大于24 h給藥的病例。而術后使用抗菌藥物超過7 d的仍有35.94%，預防性應用抗菌藥物持續時間偏長。已有文獻[5]證明，術后延長給藥時間可明顯改變感染菌對抗菌藥物的敏感性，導致急性耐藥菌株的產生。

預防性抗菌藥物選擇原則：原則上應選擇廣譜、有效、能覆蓋外科手術部位感染大多數病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價廉。理想的圍手術期抗菌藥物應符合高效殺菌力、抗菌譜廣、高度組織滲透力、維持組織內有效濃度時間長、副作用少、價格/效益恰當等特點[6]。對于骨科植入物或假體的手術，應選擇針對金黃色葡萄球菌或凝固霉陰性表皮葡萄球菌的頭孢唑林或頭孢拉啶、頭孢呋辛[7]等。但在調查中發現，第3代頭孢菌素占預防用藥的44.22%，喹諾酮類占79.52%，甚至第4代頭孢菌素也占到了45.31%（見表2）。用藥起點高，會誘導細菌耐藥菌株的產生，易產生二重感染而導致臨床治療困難或治療失敗。喹諾酮類藥物在醫院臨床應用普遍，使用量大，故細菌耐藥率也高。2008年衛生部《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》指出，醫療機構必須嚴格掌握喹諾酮類藥物的臨床應用指征，參照藥物敏感試驗結果，應用于消化和泌尿系統外的其他系統感染；除泌尿系統外，不得作為系統的外科圍手術期預防用藥。

聯合用藥情況：抗菌藥物聯合應用適用于病因未明的感染、嚴重感染（包括免疫缺陷者）、混合感染及特殊部位等的感染，并根據聯用藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點等選用，以確保抗菌藥物應用的有效和安全性。該院骨科2008年抗菌藥物聯用情況比2007年有所減少，但仍存在沒做細菌培養試驗的情況下，清潔手術聯合應用抗菌藥物的現象，而且使用了三聯抗菌藥物；藥物的選擇也存在不合理現象，如頭孢匹羅+頭孢噻肟鈉+克林霉素。其中頭孢匹羅和頭孢噻肟鈉同屬頭孢菌素類，作用性質相似，兩者聯用不僅增加患者的經濟負擔，而且也增加了藥物的不良反應發生率。

頻繁換藥問題：調查中還發現用藥種類過多、頻繁換藥的問題。原則上使用抗菌藥物3～5 d無效時，應及時調整抗菌藥物的種類和劑量，但治療方案的調整不能過于頻繁[8]。而此次調查中2007年有10.84%、2008年有9.38%僅用1～2 d就換其他藥物。比如術后使用培氟沙星1 d后換用帕珠沙星。短時間換藥，極易引起細菌耐藥。

3.2 建議

我院采取措施后，圍手術期抗菌藥物的預防性應用情況有一定改善，說明建立和完善圍手術期合理應用抗菌藥物的宏觀調控措施十分必要[9]。但仍存在一些不合理，需要進一步改善。因此，醫院應聯合各方面力量并依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》做好幾方面工作。

1）培訓：加強關于抗菌藥物應用知識的教育。定期組織臨床各科室相關人員接受抗菌藥物的知識講座和培訓，特別是新進職工和臨床第一線的職工，必要時進行考核，以保證安全、有效、合理和經濟用藥。

2）指導、檢查：建立抗菌藥物應用制度；制作抗菌藥物應用手冊，醫師人手一冊；定期發布醫院常見菌種和細菌耐藥檢測的分析報告；臨床藥師參加查房，針對存在的問題或不合理用藥現象及時提供咨詢意見，以供臨床醫師參考。

3）考核：醫務處院內感染控制辦公室將不合理應用抗菌藥物的病例統計到每個手術組，每月在科主任例會上進行通報，對嚴重違反者記入醫師的個人考核檔案，與推薦讀學位、評先進、競升、聘任等掛鉤。

總之，應結合我國國情，通過在圍手術期合理應用抗生素，使有限的醫療資源得到充分利用，減低手術后感染率，減輕患者的痛苦，縮短住院時間，減少住院費用。

[2]殷凱生，殷民生.實用抗感染藥物手冊[M].北京:人民衛生出版社，2002：616-618.

[3]Swoboda SM，Merz C，Kostuik J，et al.Dose intraoperative blood loss affect antibiotic serum and tissue concentrations[J].Arch Sung，1996，131（11）:1 165-1 171.

[4]黎沾良.合理使用抗生素預防手術部位感染[J].中國普外基礎與臨床雜志，2003，10（1）:14.

[5]Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobialresistance[J].Circulation，2000，101（25）：2 916-2 921.

[6]佟成武，夏景君，楊艷秋.圍手術期抗生素的選擇應用[J].吉林醫學，2005，26（7）：774-775.

[7]譚毓銓，黎沾良.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅱ[J].中華外科雜志，2003，41（7）:552-554.

[8]范艷濤.合理使用抗菌藥物的管理規定[J].實用醫藥雜志，2004，21（3）：287.

[9]蘇關關，葛松林，趙 凱，等.我院對抗生素應用的管理[J].中華醫院感染學雜志，2005，21（4）:234-235.