內鏡治療急性膽源性胰腺炎42例臨床觀察

劉新亮

隨著內鏡介入治療技術的發展，早期采用逆行胰膽管造影(ERCP)，同時作乳頭括約肌切開術(EST)逐漸成為治療急性膽源性胰腺炎(ABP)的有效手段［1］。湖南省祁陽縣人民醫院自2005年9月至2009年3月共收治ABP患者86例，對其中42例早期行ERCP、EST及鼻膽管引流術(ENBD)治療，取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為2005年9月至2009年3月在本院住院治療的ABP患者，均符合2004年中華醫學會消化病分會胰腺疾病學組制定的診斷標準，并排除諸如酒精性、高鈣血癥、高脂血癥、外傷等原因。同時下列情況不納如本研究:合并其他系統嚴重疾病，影響對療效評估者;住院期間查出惡性腫瘤者;因經濟原因，拒絕采納一些重要治療措施而無法正確評估者;病情未完全恢復提前出院者。入選86例病例中，男46例，女40例，年齡19～63歲，平均41.5歲;入院前發病時間4～72 h，平均16 h;急性輕癥膽源性胰腺炎(MABP)73例，急性重癥膽源性胰腺炎(SABP)13例，均為首次發病入院。所有患者均有腹脹、上腹部疼痛，查體腹部有壓痛，血尿淀粉酶升高，B超、CT或磁共振胰膽管成像提示膽管擴張和/或膽管結石、膽囊結石、膽道蛔蟲等膽系疾病;B超或CT提示急性胰腺炎的影像學改變。隨機分為內鏡治療組(42例)和對照組(44例)。兩組在性別比例、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 所有病例均給予積極的常規綜合治療，包括吸氧、禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌及胰酶活性、抑制胃酸分泌、維持水電解質酸堿平衡、營養支持、預防感染、維護重要臟器功能、大黃末灌腸等。對照組在上述綜合治療中若出現膽道急癥，則行急癥膽道減壓、胰周引流術，并盡量于胰腺炎性反應狀緩解后行腹腔鏡膽囊切除術或開腹膽囊切除、膽道探查術。內鏡治療組則待患者生命體征穩定后在入院72 h內行內鏡治療。先行選擇性膽道造影，如發現膽總管結石或蛔蟲、擴張或狹窄，根據結石大小、是否嵌頓或狹窄程度行內鏡下乳頭括約肌切開取石術(EST);如無上述陽性發現，也常規乳頭括約肌小切開術，以治療陰性小結石或Oddi括約肌功能障礙，同時行網籃、氣囊、碎石器取石。然后再根據具體情況配合鼻膽管引流。1周后復查B超或經鼻膽管造影，發現殘余結石可再次取石。

1.3 觀察指標 觀察兩組的腹痛緩解時間、體溫恢復正常時間、血/尿淀粉酶降至正常時間、肝功能恢復時間、平均住院天數以及并發癥的發生率和死亡率等指標。

1.4 統計學分析 應用SPSS 10.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差)表示，行t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組病例各觀察指標的比較()

表1 兩組病例各觀察指標的比較()

注:與對照組比較，*P＜0.05

觀察指標 對照組 內鏡治療組腹痛緩解時間(d) 9.4±3.6 6.6±3.2*體溫恢復正常時間(d) 10.2±3.2 7.1±2.6*血淀粉酶降至正常時間(d) 6.5±2.7 3.6±1.9*尿淀粉酶恢復正常時間(d) 7.3±2.2 4.5±1.8*肝功能恢復正常時間(d) 13.4±5.0 9.5±4.6*住院天數(d) 23.6±5.4 15.8±4.6*并發癥例數 7 1*死亡例數 3 0*

對照組44例中有7例重癥患者出現嚴重并發癥，其中4例行急癥手術，3例(6.8%)死于多器官功能衰竭。內鏡治療組42例中，36例MABP均于入院48 h內進行內鏡治療;6例SABP中4例于入院24 h內行治療性ERCP，其余2例因病情較重，經保守、支持治療后于72 h內行內鏡治療;內鏡治療組中有1例患者在行EST時切口有少量滲血，局部止血后出血停止，無其他內鏡治療并發癥發生，未見輕型向重癥胰腺炎進展者，無一例死亡。內鏡治療組腹痛緩解時間、體溫恢復正常時間、血/尿淀粉酶降至正常時間、肝功能恢復時間、平均住院天數以及并發癥的發生率和死亡率明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

3 討論

ABP是急性胰腺炎中最常見的類型，常由膽管梗阻致膽管內壓力升高和感染引起，發病率占急性胰腺炎的15%～50%，死亡率達20% ～35%［2，3］。ABP大部分是由于 Vater壺腹部結石嵌頓所致，小結石不斷通過壺腹部而引起痙攣，大結石因間斷嵌頓而引起阻塞。高壓膽汁返流是胰腺炎的重要始動因素。少數乳頭肌功能障礙、炎性反應亦可誘發急性胰腺炎。Acosta等［4］認為，壺腹部梗阻的持續時間與膽源性胰腺炎的嚴重程度呈正相關。胰腺炎在24 h內幾乎可逆，24～48 h可發生部分胰腺出血、胰腺壞死，超過48 h則廣泛出血、壞死。因此盡早解除膽源性梗阻因素，終止高壓膽汁持續進入胰腺是治療膽源性急性胰腺炎的關鍵。本研究顯示，內鏡治療組腹痛緩解時間、體溫恢復正常時間、肝功能恢復時間、平均住院天數以及并發癥的發生率和死亡率明顯少于對照組。結果表明，治療性ERCP技術不管是對輕癥還是重癥ABP的早期治療既是安全的，又有確切療效的，這與國內外學者的觀點一致［5-7］。

隨著各種非入侵性影像技術的發展，膽結石的診斷水平不斷提高，但仍有部分膽管結石因B超、CT各自的局限性不能被發現。ERCP具有連續、動態、直觀、不易受腸道氣體干擾等優點，特別對一些細小的結石，ERCP檢查可有陽性發現，但仍有假陰性。因此，對于反復發作并高度懷疑膽源性胰腺炎者，盡管無創性影像學檢查陰性，也應積極行ERCP檢查。即使ERCP陰性的患者，試行EST中小切開及膽總管探查取石亦有一定的必要性，這其中包括相當一部分膽管陰性結石、膽總管下段狹窄及Oddi括約肌功能障礙［6］。鑒于ERCP本身可以引起或加重胰腺炎，因此要采用選擇性膽管插管技術，盡量避免胰管顯影，同時在進行ERCP檢查及治療前應充分予以常規綜合治療。

研究結果表明，內鏡治療ABP具有創傷小、效果好、療程短、恢復快、并發癥少、病死率低及安全性好等優點，因此，對于急性膽源性胰腺炎患者，如情況允許，具備相應的內鏡操作技術，應盡早采用內鏡治療。

［1］葉麗萍，張金順，林敏華.急性膽源性胰腺炎的早期EST治療.胰腺病學，2004，4(3):174

［2］Kaw M，AL Antably Y，P.Management of gallstone pancreatitis:cholecystectomy or ERCP and endendoscopic sphincterotomy.Gastrointest Endosc，2002，56(1):61.

［3］柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內鏡治療進展.胰腺病學，2006，6(1):58.

［4］Acosta J M，Rossi R，Galli O M，et al.Early surgery for acute gallssone pancreatitis:evaluation of a systematic approach.Surgery，1978，83:367.

［5］Besselinkmg，van Minnen LP，van Erpecum KJ，et al.Beneficial effects of ERCP and papillotomy in perdicted severe biliary pancrealitis.Hepatogastroenterology，2005，52:37-39.

［6］許洪偉，徐麟，馮凱，等.經內鏡治療急性膽源性胰腺炎的臨床價值.中華消化雜志，2007，24(6):427-430.

［7］于瀾，姚欣敏，胡先典，等.經內鏡治療急性膽源性胰腺炎的臨床研究.四川醫學，2009，30(5):707-709.