68例次持續性非臥床腹透腹膜炎臨床分析

張連云 劉向東 張燕 郭明好

腹膜透析是慢性腎衰竭的主要替代療法之一，而腹膜透析相關性腹膜炎(CAPD related peritonitis，CAPDrp)是一直困擾腹透順利進行的難題。雖然隨著腹膜透析技術的不斷提高，在全球范圍內腹膜透析相關性腹膜炎的發生率大幅度地下降，但是，腹膜透析相關性腹膜炎在國內的發生狀況并不平行難治性腹膜炎在很多透析中心變得日益增多，同時由于腹膜炎引起超濾失敗，腹膜透析不充分，從而導致營養不良、炎癥狀態、動脈粥樣硬化(即MIA綜合征)惡性循環，嚴重影響腹透患者生存率及生存質量，故腹膜炎也依然是導致腹膜透析患者退出的關鍵性問題之一，因腹膜炎退出腹透占20.2%-76.1%［1，2］。因此這一問題依然值得高度關注［3］。本文回顧性分析68例次CAPD相關性腹膜炎的發生率致病菌及其耐藥性。為防治CAPDrp提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集2000年8月至2008年8月間本院收治的59例持續性非臥床腹透(CAPD)患者共68例次腹透相關性腹膜炎資料，其中男42例，女26例，平均年齡(55.9±15.6)歲。基礎疾病:慢性腎炎43例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病8例，紫癜性腎炎1例，狼瘡性腎炎1例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。

1.2 腹膜炎診斷標準 符合下列3項中2項即診斷腹膜炎:①有腹膜炎癥狀和體征;②透出液渾濁，WBC＞100×106/L，中性粒細胞＞50%;③透出液找到或培養出致病菌。

1.3 培養方法 50 ml腹透液離心后取沉渣接種于血平板，置于35℃溫箱培養16～18 h，藥敏用紙片擴散法，判斷標準按NCCLS2004版執行。

1.4 治療方法 確診腹膜炎后即予經驗治療，應用頭孢唑啉或丁胺卡那或頭孢哌酮舒巴坦鈉;后根據臨床表現、培養結果及藥敏改用敏感抗生素，療程2～3周。

2 結果

2.1 致病菌59例患者68次腹膜炎，其中混合感染4例，重復感染9例，最多者達5次;培養陽性51例次，陽性率達75.0%。致病菌中G+菌占28例次，G-菌16例次，真菌7例次。G+菌陽性率最高為表皮葡萄球菌，達11例次，G-菌中陽性率最多者為大腸埃希菌;真菌為平滑念珠菌及熱帶假絲酵母菌(見表1)。

表1 引起腹膜炎的致病菌

表2 引起腹膜炎的G+菌耐藥性(株，%)

2.2 耐藥性 對于G+菌萬古霉素均敏感，頭孢唑啉耐藥達21.7%，左氧氟沙星耐藥達21.2%。對G-菌頭孢唑啉耐藥53.3%，丁胺卡那21.4%、頭孢他啶33.3%，頭孢哌酮/舒巴坦26.6%，亞胺培南/西司他丁0%，頭孢唑啉與丁胺卡那耐藥性兩兩比較(P＞0.05)，頭孢哌酮舒巴坦與左氧氟沙星耐藥率比較(P＞0.05)。見表3。真菌耐藥性提示大扶康、伊曲康唑耐藥率均較低，見表4。

2.3 轉歸 治療過程中需更換抗生素者45例次，治愈例59次，退出9例，其中2例死亡，7例改血液透析。

表3 引起腹膜炎的G-耐藥性(株，%)

表4 引起腹膜炎的真菌耐藥性

3 討論

近年來，隨著腹透技術的改進，腹透腹膜炎發生率明顯下降，已有報道發生率在每年 0.29 ～0.23 次/患者［4，5］，但在多數腹透中心腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并發癥。其可導致患者技術失敗和住院，有時和死亡相關，嚴重的遷延不愈的腹膜炎還會導致腹膜衰竭。因此PD學術界長期關注PD相關感染的預防和治療［6］。國際腹膜透析學會(International society of peritoneal dialysis，ISPD)認為一個腹膜透析中心的腹膜炎發病率應不高于0.67個患者月［6］，本組資料顯示本中心8年間腹膜炎發生率0.72次/患者年。考慮與腹透教育尤其是關于預防腹透相關腹膜炎知識教育偏少，患者文化素質低，無菌操作不嚴格有關。而國際腹膜透析學會在2005年腹膜透析相關感染推薦方案指出腹膜炎的預防是PD成功的關鍵之一，故加強對腹透患者預防腹膜炎教育及培訓是減少腹膜炎的關鍵。同時ISPD 2005年認為培養陰性率可控制于5%～20%，離心后培養法陰性率＜5%。本中心培養陰性率22.4%，較國外仍高，分析原因考慮與部分反復感染及院外使用抗生素有關，同時部分標本未經離心直接接種亦提高了陰性率。導致培養陰性的原因除曾經使用過抗生素外，往往是培養技術的問題，一些特殊的病原體，特別是分支桿菌和真菌，往往培養要求較高或培養的時間較長。從致病菌看，本中心最主要致病菌為G+球菌，尤其是表皮葡萄球菌達45.2%，與國外文獻報告相一致［7～8］。感染途徑首先考慮操作污染，因此進一步加強再培訓和透析管出口的預防性用藥對于腹膜炎的預防有意義。從耐藥性看，對于G+菌萬古霉素均敏感，頭孢唑啉耐藥達21.7%，左氧氟沙星耐藥達21.2%。對G-菌頭孢唑啉耐藥53.3%、丁胺卡那21.4%、頭孢他啶33.3%、頭孢哌酮/舒巴坦26.6%，亞胺培南/西司他丁0，故頭孢唑啉及頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那、左氧氟沙星耐藥率比較無統計學差異，但因左氧氟沙星無參考用量，故我們將頭孢唑啉及頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那作為治療腹膜透析相關性腹膜炎的經驗用藥。目前以上經驗用藥在本中心亦存在一定問題:(1)由于頭孢菌素廣泛使用，可導致頭孢唑啉及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥菌株增加;(2)由于對殘腎功能損害，丁胺卡那的使用受到限制，殘腎功能差者可使用丁胺卡那。此外，由于亞胺培南/西司他丁、萬古霉素價格昂貴，應用較少，故耐藥為0，對于耐甲氧西林葡萄球菌萬古霉素仍是主要治療藥物;對于G-菌，殘腎功能較佳者經驗用藥可選用頭孢哌酮/舒巴坦。真菌感染由于其感染特殊性，即使有效，臨床治療亦往往效果不佳。本研究中7例真菌感染患者2例治愈，5例退出PD，其中2例死亡。故霉菌性腹膜炎是患者退出腹膜透析的重要原因，亦嚴重影響了患者的生存率。以往我們采取保守治療，不恰當的延遲拔管時間，會使相當部分患者永久喪失腹透機會。最近Piraino［9］對保全患者抑或是腹透管的問題進行了評論。隨著醫生對PD拔管經驗的豐富，及時拔管使患者的腹膜得以及時保護，為以后重新置管提供了保障，因此對于真菌感染仍主張拔管。在有較高真菌性腹膜炎發生的中心，使用抗生素期間預防性的抗真菌治療可能會防止假絲酵母菌腹膜炎的發生。從本組資料看，糖尿病腎病(DN)發生腹膜炎機率高于非糖尿病腎病，與傅鵬等人報道［10］相一致，本組資料同時顯示，有9例患者重復感染，其致病菌為表皮葡萄球菌或大腸桿菌，這是因為在表皮葡萄球菌和大腸桿菌等感染的情況下，腹膜透析管表面可以形成所謂的“生物膜”(biofilm)，并往往由此導致腹膜炎的反復發作，此時往往需要更換腹膜透析管以控制感染。總之，腹膜透析相關性腹膜炎治療上應當結合臨床和藥敏，選擇適當的抗生素，頭孢唑啉和頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那可考慮作為經驗治療用藥。同時應進一步提高透出液培養陽性率，以指導治療。對于霉菌性腹膜炎或難治性腹膜炎，即適當的抗生素應用大于5 d，而腹膜炎臨床病情仍不能控制者需及時拔管治療。這樣可防腹膜衰竭，待腹膜感染控制可再次置管，以免減少腹膜透析退出率。

［1］傅鵬，董燕，袁偉杰，等.腹膜透析患者退出原因分析及處理.中國血液凈化，2002，1(4):14-16.

［2］楊念生，鐘瓊，陳雄輝，等.持續性非臥床腹膜透析腹膜炎的致病菌及其耐藥性.中華腎臟病雜志，2001，17(6):375-378.

［3］Bender FH，Bernardini J，Piraino B.Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis:best demonstrated practices.Kidney Int Suppl，2006，(103):44-54.

［4］Li PK，Law MC，Chow KM，et al.Comparison of clinical outcome and ease of handling in two double-bag systems in continuous ambulatory peritoneal dialysis:aprospective，randomized，controlled multicenter study.Am J Kidney Dis，2002，40(2):373-380.

［5］Kim DK，Yoo TH，Ryu DR，et al.Changes in causative organ isms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis:a single center’s experience over one decade.Perit Dial Int，2004，24(5):424-432.

［6］Piraino B，Bailie GR，Bernardini J，et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2005 update.PeritDial Int，2005，25(2):107-131.

［7］Khairullah Q，Provenzano R，Tayeb J，et al.Comparison of vancomy-cin versus cefazolin as initial therapy for peritonitis in peritoneal dialysis patients.Perit Dial Int，2002，22(3):339-344.

［8］Coffin E，Pouthier D，Pochet JM，et al.Vancomycin and ciprofloxacin:systemic adtibiotic administration for peritoneal dialysis-associated peritonitis.Perit Dial Int，2004，24(5):416-418.

［9］Piraino B.Peritoneal dialysis catheter replacement:"save the patient and not the catheter".Semin Dial，2003，16(1):72-75.

［10］傅鵬，董燕，袁偉杰，等.腹膜透析患者退出原因分析及處理.中國血液凈化，2002，1(4):14-16.