右旋糖酐40致過敏性休克的影響因素分析

李鐘勇 何清華

右旋糖酐 40具有提高血漿膠體滲透壓、補充血容量、降低血液黏滯性、改善微循環等作用,臨床上廣泛應用于各種休克、血栓性疾病、肢體再植和血管外科手術等。由于臨床應用廣泛,其不良反應時有發生,尤其是過敏性休克的發生率達0.03%～4.70%,較青霉素高 2～4倍[1]。文獻[2]報告 695例右旋糖酐 40的不良反應中有 86例發生休克,其所占比例高達 12.37%。鑒于此,筆者查閱 1994～2009年國內文獻報告的右旋糖酐 40引起過敏性休克相關論文,對其發生特點進行統計、分析,旨在發現和探討右旋糖酐 40所致過敏性休克的影響因素。

1 檢索方法和文獻來源

在《中國期刊網CNKI數字圖書》的中國醫院數字圖書館以“右旋糖酐 40”和“過敏性休克”為關鍵詞進行文獻檢索,共檢出相關文獻 42篇,并逐篇查閱原文,排除綜述,共收集右旋糖酐 40致過敏性休克病例報道 63例,然后對患者的性別、年齡、原發疾病、給藥劑量、聯合用藥、過敏性休克發生的時間等進行統計分析。

2 結果

2.1 患者年齡、性別分布 在 63例中男 45例,女 18例,男女比例為 2.3:1。 45例中年齡最大 78歲,最小 21歲,18例年齡不詳。見表 1。

表1 右旋糖酐 40致過敏性休克的性別和年齡分布(例,%)

2.2 原發疾病及過敏史 63例報告中原患疾病以高血壓、腦血栓、腦梗死等心腦血管疾病最多,共 26例(41.27%),其次外科手術后用藥 19例(30.16%),肺心病 3例,妊娠 2例,其余突發性耳聾、視網膜炎、脈管炎、肝癌等各種疾病共計 13例。13例報道有患者過敏史的描述,其中 6例患者有明確的過敏史,如對磺胺、青霉素、食物過敏,7例無明確過敏史,50例患者過敏史記載不詳。

2.3 給藥劑量與給藥途徑 48例患者右旋糖酐 40注射液給藥劑量為 500ml,靜脈滴注,1次/d。13例給藥劑量為 250 m l,靜脈滴注,1次/d。2例皮下注射 0.1ml(皮試)。

2.4 配伍用藥 有配伍用藥記載的 9例,其中與復方丹參注射液配伍 7例,維腦路通1例,川芎嗪1例。

2.5 出現過敏性休克的時間分布 見表 2。

表2 過敏性休克出現時間分布(例,%)

2.6 臨床表現及其轉歸 右旋糖酐 40所致過敏性休克主要表現為胸悶、憋氣、口唇發紺、呼吸困難、意識模糊等臨床癥狀,血壓下降或測不到血壓;部分病例合并有高熱、心肌梗死、肝損害、多器官衰竭等。除 2例患者因醫治無效死亡,2例因胎兒宮內缺氧導致胎死宮中外,其余均搶救成功。

3 討論

3.1 右旋糖酐 40致過敏性休克的機制 右旋糖酐 40系蔗糖經腸膜狀明珠菌L.-M-1226號菌發酵后生成的高分子葡萄糖聚合物,經處理精制而得,其平均分子量為 32000～42000。右旋糖酐 40引起過敏性休克的機理一般認為是由于右旋糖酐 40進入機體后刺激機體產生了一種免疫球蛋白IgE固定在肥大細胞表面,當致敏原與吸附在肥大細胞上的IgE結合起反應時,這些細胞釋放組胺、5-羥色胺等,引起血管擴張和毛細血管通透性增加,使血漿漏入組織致有效血容量下降,回心血量減少,心輸出量減少而出現休克。藥品的質量也與過敏有關[3]。

3.2 右旋糖酐 40致過敏性休克的影響因素

3.2.1 患者個體因素 從表 1的不完整資料來看,過敏性休克發生率男性高于女性,高齡大于低齡。與有關文獻報道相似:右旋糖酐 40致過敏的發生有一定的個體差異,男性多于女性,發生率隨年齡而增加,嚴重過敏反應多發生在老年人[4]。統計患者中 6例有過敏史,因此認為患者過敏體質是導致過敏性休克發生的原因之一,有過敏史者應慎用右旋糖酐40。

3.2.2 基礎疾病 統計中顯示 12例有嚴重的基礎疾病,其中慢性阻塞性肺疾病 6例,高血壓 4例,肝癌1例,原發腎病1例,因此提示患者伴有嚴重的基礎疾病可能也是引發過敏性休克的因素之一。

3.2.3 藥物本身因素 表 2顯示 5min內發生過敏性休克41例(65.08%),甚至有 2例是使用 0.1ml皮試液時發生的過敏性休克,充分表明右旋糖酐 40引起的反應以速發型的變態反應為主,這與右旋糖酐 40藥物本身具有強的抗原性有關,是引起過敏性休克的主要影響因素。

3.2.4 藥物的適應證 本調查發現有些病例不在說明書的適應證范圍內,例如高血壓、胃多發性潰瘍、妊娠高血壓綜合征等,尤其 2例妊娠婦女使用,出現胎死宮內。產婦對右旋糖酐過敏或發生類過敏性反應時,可導致子宮張力過高,使胎兒缺氧,有致死性危險或造成嬰兒神經系統異常,美國食品藥品管理局(FDA)對本藥妊娠安全性分級為 C級。因此孕產婦在使用右旋糖酐 40時應充分權衡利弊,確須使用,要采取必要的搶救措施。

3.2.5 藥物的相互作用 右旋糖酐 40說明書中只提到本品不宜與雙嘧達莫、維生素 C、維生素 K、維生素 B12在同一溶液中混合使用,但本次調查的 63例過敏性休克案例中有 9例與其他藥物配伍,其中 7例是與復方丹參注射液配伍。右旋糖酐 40是大分子化合物,易和一些藥物結合成絡合物或復合物,后者常有不同于原物的活性,從而影響藥效或發生其他的藥理性變化,因此應盡量避免與其他藥物配伍,減少過敏性休克發生的幾率。

3.2.6 給藥劑量與給藥速度 本次調查中右旋糖酐 40的給藥劑量均在說明書規定的劑量范圍內,有 5例記載了給藥速度,最大為 75滴/min。盡管理論上發生速發型變態反應可能與藥物劑量關系不大,但藥物引起的抗體滴度變化與藥物血藥濃度密切相關。因此應重視合理的給藥劑量和給藥速度,降低其對發生過敏性休克的影響。

3.3 減少過敏性休克的措施

3.3.1 用藥前充分評估患者 醫護人員應在用藥前仔細詢問患者是否為過敏體質及是否有藥物過敏史,對于高齡、有嚴重的基礎疾病、孕婦、有明確過敏史患者應慎用。確須使用,建議對可能發生過敏性休克的高危人群用前應做皮試觀察,最大限度地防止嚴重不良反應的發生。

3.3.2 加強用藥過程監護 本調查統計顯示,右旋糖酐 40引起的過敏性休克多發生在首次用藥 10min內(90.48%)。因此,醫護人員應在首次給藥 10min內對患者進行嚴密監護,并作好必要地搶救準備。

3.3.3 嚴格掌握適應證和禁忌證 鑒于右旋糖酐 40引起過敏性休克發生率較高,臨床醫生在選擇藥物時應嚴格遵守藥品說明書的適應證,不在適應證范圍內的應避免使用,尤其有過敏體質、腎功能嚴重減退、凝血機制障礙、出血性疾病和嚴重心臟病的患者應禁用。

3.3.4 制定合理的用藥方案 一般用量視病情而定,每次250～500m l,24h內不超過 1000～1500ml,尤其在第一個 24 h內。對于血管栓塞性疾病,一般每日或隔日一次,7～10次為 1個療程。滴速應根據具體情況控制在 20～50滴/min,緩慢靜滴[5]。對于聯合用藥,不宜在同一輸液容器內配伍混合靜滴,應分開使用。

[1］劉學理,崔志堅,薛光運.右旋糖酐 40葡萄糖注射液致過敏性休克1例.中國臨床藥學雜志,2005,14(3):190.

[2］易愛純,陳蒂芳,張順芝.右旋糖酐 40不良反應 695例分析.中國藥房,1998,9(3):128-129.

[3］丁海波,田麗平.低分子右旋糖酐致過敏性休克的臨床研究.中華現代護理雜志,2004,10(2):112.

[4］張鳳芹,常林,馬長鎖,等.1例藥物過敏性休克死亡的醫療問題鑒定分析.法律與醫學雜志,1998,5(2):56-60.

[5］諸駿仁,桑國衛.臨床用藥須知.北京:人民衛生出版社,2005:385.