不同體位硬膜外注藥在剖宮產術中的應用

孟瑞霞 李巖 王培山 鞏繼平

硬膜外麻醉在剖宮產術中應用廣泛，臨床上常采用平臥位硬膜外腔注藥。產婦平臥手術床后由于子宮對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫，極易產生仰臥位綜合征，即心率增快、血壓下降，嚴重者可出現(xiàn)休克，同時硬膜外麻醉引起的血管擴張，回心血量減少，導致血壓下降，加重了仰臥位綜合征。常引起新生兒和母體組織血液灌流不足、缺氧等不良后果。本研究旨在通過不同體位硬膜外腔注藥，對麻醉效果以及血流動力學進行觀察，期望達到既不影響麻醉效果，又能有效的預防仰臥位綜合征的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇單胎首次接受硬膜外麻醉的剖宮產手術患者80例，ASAⅠ-Ⅱ。無酰胺類麻醉藥過敏史，心、肺、肝、腎等器官功能未見異常。隨機分為試驗組和對照組，每組各40例。

1.2 麻醉方法 術前禁食8 h，均不用術前藥?；颊呷胧中g室后，常規(guī)檢測心電圖、血壓、脈搏及脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路輸注林格氏液，面罩吸氧3～5 L/min。取左側臥位選擇L1-2間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置管3.0cm。試驗組硬膜外麻醉置管成功后仍取左側臥位給予試驗量和初量，10 min后患者平臥同時將手術床向左側傾斜20°，胎兒娩出后將手術床置于水平位。對照組硬膜外穿刺成功后即采用平臥位給予試驗量和初量。兩組試驗量均為1%利多卡因3 ml，邊回抽邊注藥，觀察3 min，測定麻醉平面，確認導管未誤入蛛網膜下腔或血管內后，給予初量2%利多卡因12 ml。若出現(xiàn)收縮壓低于85mmHg或收縮壓下降程度超過基礎值的30%，靜脈注射麻黃堿10mg。

1.3 觀察指標 ①患者麻醉開始前(T1)，注入初量后5 min(T2)、10 min(T3)、12 min(T4)、15 min(切皮時)(T5)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)的變化。②感覺阻滯情況，采用皮溫測定法評價，記錄感覺阻滯達T8的起效時間、持續(xù)時間(注藥畢至切口首次出現(xiàn)疼痛的時間)、感覺阻滯＞T6例數(shù)。③腹肌松弛度，由手術醫(yī)師根據牽拉腹膜時肌肉松弛程度來評定。優(yōu)為牽拉腹膜時無肌肉緊張，腹肌松弛;良為牽拉腹膜時腹肌緊張，無鼓腸、惡心、嘔吐等反應，手術不受影響;差為牽拉腹膜時腹肌緊張、有鼓腸、惡心、嘔吐等反應，需靜脈注射0.05mg芬太尼。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料用率表示，計量資料用均數(shù)±標準差()表示。兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0軟件完成。

2 結果

2.1 一般資料 兩組年齡、體重、身高無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組的一般資料()

表1 兩組的一般資料()

組別 年齡 體重 身高試驗組28±5.1 68±8.3 160±9.0對照組29±6.3 67±9.0 159±8.5

2.2 SBP、DBP、HR變化情況 在各個時點，產婦的心率兩組間均無顯著差異(P＞0.05)。兩組麻醉前血壓差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);對照組麻醉后10 min(T3)、12 min(T4)、15 min(切皮時)(T5)時的SBP、DBP顯著低于麻醉前(P＜0.05);兩組間的 SBP、DBP，在 T3、T4、T5 時差異顯著，試驗組高于對照組(P＜0.05)(見表2)。

表2 SBP、DBP、HR的變化情況()

表2 SBP、DBP、HR的變化情況()

指標 組別T1 T2 T3 T4 T5 SBP(mm Hg) 試驗組 114.9±8.5 113.1±8.2 111.8±9.1 109.5±7.8 108.1±6.9對照組 112.5±10.3 111.3±9.7 98.1±11.3 90.2±8.1 90.2±7.6 DBP(mm Hg) 試驗組 75±6.5 75±5.1 74±6.7 73±8.3 73±9.4對照組 76±9.9 76±8.9 74±7.5 62±9.7 63±8.3 HR(次/min) 試驗組 89.1±6.9 88.4±6.7 90.1±9.1 90.9±5.6 89.9±6.9對照組 87.4±9.5 87.3±8.8 88.9±10.1 89.3±7.8 89.1±9.1

2.3 感覺神經阻滯情況 兩組感覺阻滯持續(xù)時間無顯著差異(P＞0.05)，感覺阻滯達T8的起效時間和感覺阻滯＞T6例數(shù)，試驗組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)(見表3)。

表3 感覺神經阻滯情況

2.4 兩組腹肌松弛度 試驗組腹肌松弛程度達到優(yōu)或良的比例顯著高于對照組，而腹肌松弛差的比例顯著低于對照組(P ＜0.05)，(見表4)。

表4 兩組腹肌肌松程度(例，%)

3 討論

仰臥位低血壓綜合征(PDPH)是剖宮產手術中較常見的一種麻醉合并癥。平臥位時妊娠右旋的子宮對下腔靜脈壓迫而影響下肢血液回流，使回心血量下降，尤其是麻醉起效后，肌肉松弛，妊娠子宮增加對下腔靜脈的壓迫，使回心血量進一步下降，加劇重要臟器缺血缺氧而發(fā)生PDPH［1］;左側臥位可減輕妊娠子宮的右旋而減輕對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，增加心搏出量，保證重要臟器的供血供氧［2］;左側臥位亦符合大多數(shù)孕婦孕期習慣臥位，可減輕孕婦對手術的緊張感，以保持良好的狀態(tài)接受治療，從而避免PDPH的發(fā)生［3］。Ueland和他的同事們證明了心排出量的減少是由于妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使其回流受阻引起的，在孕婦處于側臥位時則不會發(fā)生［4］。在本研究觀察結果中，試驗組麻醉前后血壓波動相對較小，更有利于患者循環(huán)穩(wěn)定。即側臥位注藥低血壓的發(fā)生率顯著少于平臥位。

放射學檢查發(fā)現(xiàn)，在妊娠后期90%的產婦增大的子宮體壓迫下腔靜脈，甚至完全阻塞導致仰臥位低血壓綜合征等，而椎旁和椎管內呈網狀的靜脈叢以及奇靜脈是下腔靜脈受阻時與上腔靜脈溝通的重要通道［5］。當下腔靜脈受壓血液回流受阻時，硬膜外腔靜脈叢充血怒張，硬膜外間隙變窄，蛛網膜下腔壓力增加［6］。我們研究結果顯示側臥位注藥起效更快，不易出現(xiàn)過高平面。根據觀察結果我們分析認為，產婦仰臥位時子宮壓迫下腔靜脈，靜脈叢充血怒張，加之硬膜外腔充滿脂肪和淋巴管，麻醉藥在硬膜外腔的擴散受到局限，出現(xiàn)麻醉起效慢及阻滯不全的表現(xiàn)。當硬膜外麻醉置管成功后仍取左側臥位給予試驗量和追加量時，減輕了子宮體對下腔靜脈的壓迫，硬膜外腔靜脈叢怒張減輕，有利于硬膜外腔注藥后麻醉藥的充分擴散，從而使阻滯效果趨于完善。

綜上所述，硬膜外麻醉在剖宮產手術時，硬膜外麻醉置管成功后仍取左側臥位給予試驗量和初量的麻醉方式對患者血流動力學影響小，麻醉阻滯較完善。同時.側臥位注藥未出現(xiàn)單側阻滯現(xiàn)象，而且為必要時調整導管深度或重新穿刺提供了方便，是一種有效安全的麻醉方式。

［1］Kinsella SM，Whitwam JG，Sponeer JAD.Aortic compression by the uterus;identification with the Finapres digital arterial pressure instrument.British Journal of Obstetrics and Gynaeeology，1990，9:700-705.

［2］Russell R，Popat M，Richards E，et al.Combined spinal epidural anaesthesia for caesarean section，arandomized comparison of Oxford，lateral and siting positions.International Journal of Obstetric Anesthesia，2002，11:190-195.

［3］鄭麗君.剖宮產術中不同體位對病人血壓的影響.護理研究，2001，15:325-326.

［4］Ueland K，Novy MJ，Peterson EN，et al.Maternal cardiovascular dynamics，IV.The influence of gestational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise.Am J Obstet Gynecol，1969，104:856.

［5］于頻.系統(tǒng)解剖學.人民衛(wèi)生出版社，2000:220.

［6］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學.人民衛(wèi)生出版社，2006:1314.