維替泊芬治療老年性黃斑變性的藥物經濟學分析

宗 欣 謝 穎 吳述敏 朱 琳 孫利華

1宗欣，謝穎，吳述敏，朱琳，遼陽藥科大學工商管理學院，遼寧沈陽 110016

一、背景

（一）疾病簡介

老年性黃斑變性（age-related macular degeneration， ARMD或AMD，常稱AMD）亦稱年齡相關性黃斑變性，是視網膜色素上皮細胞變性造成的一種不可逆性視力下降或喪失的疾病。多發生于50歲以上的老年人，雙眼受累，是一種嚴重威脅老年人視功能的眼底病變[1]。該病能夠引起患者中心視力的急劇下降，而中心視力（即中心視野的視力，為視力的最主要部分）是日常精細視覺活動所必需的，如閱讀、看時間、識別面部特征和駕駛等[2]。

根據臨床表現不同，該病可分為干性（萎縮性）和濕性（滲出性），前者比較多見，后者則僅為前者的1/4（歐美平均數據）。但濕性AMD比干性AMD更為嚴重，可能會導致更多的視力喪失[2]。

（二）AMD流行病學

到目前為止，黃斑變性的發病原因尚不明確，可能與老齡化（第一位）、遺傳、慢性光損害、營養不良、中毒、免疫性疾病、心血管系統及呼吸系統等全身性疾病有關；也可能是多種因素綜合作用的結果[3]。

隨著人口老齡化，AMD在西方國家已成為第一位的致盲性眼病，在亞洲其發病率亦呈逐漸增多的趨勢[1]。我國的一項流行病學調查顯示[4]，在40歲以上的1091人中，40～49歲的AMD發病率為0.87%，50～59歲為5.05%，60～69歲為7.77%，70歲以上為15.33%；其中干性96.3%，濕性3.7%。在我國吳樂正等的報告中，AMD的發病率為10.6%；另一項針對廣東省斗門縣50歲以上人群進行的流行病學調查顯示[5]，實際受檢者5342人，受檢率為92.8%，AMD總檢出率為8.4%。武正清等[4]報道，湖南郴州地區3351例45歲以上人群的AMD總患病率為5.88%，而65歲以上者為16.83%。雖然我國AMD的患病率低于西方工業化國家，但由于我國人口基數大，且已正式步入老齡化國家行列，因此我國AMD患者的總人數可能并不少于西方工業化國家，且隨著我國工業化的進程該數值還會進一步增加。

（三）AMD主要治療方法

目前，濕性AMD主要的治療方法有[2]：常規激光治療、光動力療法（PDT療法）、眼內注射法。

維替泊芬作為一個具有推廣潛力的AMD治療措施，在國內尚未見對其進行藥物經濟學評價的相關文獻。因此，本文在一些已公開發表的權威前瞻性隨機臨床試驗數據的基礎上，從社會角度出發，應用成本-效益分析法對其進行經濟性評價。

二、維替泊芬治療AMD的藥物經濟學評價

AMD是一種會對患者日常生活產生影響的慢性疾病，經咨詢國內臨床專家，得知維替泊芬治療AMD的效果可長期保持穩定，視敏度（VA）下降并不顯著。另外，國外Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy （TAP） 研究組的試驗表明，相對基期視敏度，在第24個月和60個月（5年）檢查中，視敏度平均變化相似（分別為平均-1.5和平均-1.6行）。因此，綜合國內外研究和國內臨床專家的意見，本研究對治療的受益時間進行臨界值求算，并分別對臨界值前后不同時間做成本-效益分析。

本研究采用混和研究設計，即評價所需數據來源于已公開發表的權威前瞻性隨機臨床試驗結果，同時使用模型法。

本研究中，金額計算以2008年物價水平為價值標準。對于非2008年的數據，采用CPI指數進行調整以消除通貨膨脹的影響。另外，國家發改委與建設部于2006年聯合發布的《建設項目經濟評價方法與參數》一書中除對我國建設項目經濟評價時所用貼現率進行闡述外，還介紹了我國的社會貼現率，據此書的相關介紹得知，目前我國的社會貼現率為8%[6]。在進行藥物經濟學評價時，國外一般使用3%～5%的貼現率，但本文認為，采用與我國通用領域一致的貼現率較為合適。理論上貼現率可以由兩種方法計算得到：社會機會成本法（SOC）和資本影子價格法（SIC）。由此可見，社會貼現率是與某個國家具體經濟情況密切相關的，客觀上不存在全球統一的貼現率。另外，本研究是從社會角度進行的分析，采用通用領域的社會貼現率能夠增強該項目與其他項目（包括非醫療項目）的可比性。因此，本研究中采用8%的社會貼現率進行貼現。關于貼現率的選擇具體見參考文獻[7]。對于非全國水平的數據，如下文所用到的正式護理和非正式護理費用，根據2008年全國幾個有代表性城市的費用水平及各自人均GDP數據，用excel做散點圖，找出二者之間的數學關系；再根據2008年全國人均GDP推算出全國水平下正式護理和非正式護理的費用水平。

（一）建立馬爾可夫模型

根據已公開發表的權威臨床試驗數據構建一個簡單的馬爾可夫模型。在符合模型要求的情況下，為了方便運算，本研究假設循環初始狀態有1000人，以一年為一個馬爾可夫循環周期。依照國際通用分類方法，根據視力較好的眼睛的視敏度（VA）（snellen視力表）劃分模型涉及的5種健康狀態：VA＞20/40，20/80＜VA≤20/40，20/200＜VA≤ 20/80， 20/400＜ VA ≤ 20/200，VA≤20/400；轉換為國內常用形式即為：VA＞0.5，0.25＜VA≤0.5，0.1＜VA≤0.25，0.05＜VA≤0.1，VA≤0.05。模型中還包括一個死亡狀態。目前我國關于老年性黃斑變性（AMD）的相關研究數量非常有限，無法找到各視力水平下AMD患者所占比例的流行病學數據，因此本文假定了進入循環的1000人視力均為VA＞20/40，這可能會潛在提高實際中視力水平較低患者的視力水平，這一影響已在討論中進行了闡述。

另外，通常隊列模擬假設狀態間的轉換發生在循環末尾，但是事實上轉換可能發生在循環期間的任一時刻。這個問題可以通過半循環調整來解決，該方法假設轉換平均發生在循環期的中間時刻。循環周期越長，半循環調整就越重要。但是BRIGGS等人認為[8]，這種調整對于衛生經濟領域不是那么重要。由于本文計算的是增量成本和效益，不受半循環的影響，因此本研究未進行半循環糾正。

對照組和治療組患者狀態之間的轉換概率分別來自國際PDT治療AMD研究小組TAP（treatment of age related macular degeneration with photodynamic therapy）的臨床試驗[9]和《中國維替泊芬光動力療法治療年齡相關性黃斑變性中心凹下脈絡膜新生血管的多中心臨床研究》[10]。由于AMD屬于眼科疾病，是非致死性疾病，雖然AMD會造成跌倒，但是由跌倒引起死亡的比率不大。如果只考慮非疾病因素引起的死亡概率，由于每個狀態轉移至死亡的概率沒有區別，且死亡概率通常很小，退出循環的人數不多，因此計算死亡概率的結果對本研究影響不大。考慮到目前無法獲得各個狀態下由疾病因素引起的死亡概率數據，且國外相似研究對AMD疾病構建的馬爾可夫模型也沒把死亡概率納入循環中[11，12]，因此本研究不考慮死亡概率，而是假定每次循環中所有人數都參與循環。當然，如果考慮非疾病因素的死亡率，其結果將會導致成本-效益比指標隨著死亡率的增大而減小，盡管這種變化的程度并不大。

模型中所針對的是平均年齡68～78歲之間的老年AMD患者，這與文獻來源的患者年齡段設置一致。馬爾可夫模型見圖1，維替泊芬治療組及對照組的疾病狀態轉換概率見表1和表2。

圖1 馬爾可夫模型：5個疾病狀態和1個死亡狀態

表1 維替泊芬治療組的疾病狀態間轉換概率

表2 對照組的疾病狀態間轉換概率

（二）成本

成本是資源的實際消耗，費用是醫療產品及服務價值的貨幣表現。從理論上講，藥物經濟學評價中應使用“成本”計量資源的實際消耗，即使用影子成本。但由于影子成本計量極其復雜，因此在進行藥物經濟學評價時，一般均使用“費用”這一概念，以貨幣形式計量醫療產品及服務的價值。

AMD患者每3個月接受一次眼科檢查，包括按常規方法進行熒光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青綠血管造影（ICGA）及光相干斷層掃描（OCT）檢查。當上述檢查結果顯示需要用維替泊芬時，治療組需計算維替泊芬藥品成本和激光激活費用。

另外有研究表明[10，13]，維替泊芬治療AMD引起的不良反應主要為輕度不良反應且短期內可自行恢復，幾乎沒有會對使用者造成實質性傷害的不良反應。因此，其不良反應成本可忽略不計。

綜上所述，在本研究中，維替泊芬治療成本=掛號費+熒光素血管造影術（FFA）費用+吲哚青綠血管造影（ICGA）費用+光相干斷層掃描（OCT）費用+維替泊芬藥品費用+激光激活費用。其中，掛號費從住院醫師到主任醫師，再到特需掛號，費用為5～300元，本文采用常見情況，即掛號費20元；FFA費用為370元每人每次（包含造影劑費用）；ICGA費用為570元每人每次（包含造影劑費用）；OCT費用為200元每人每次；維替泊芬藥品費用為16000元一支；激光激活費用每人每次為1000～2000元不等。在這里，對于涉及到范圍的數據，我們采用其平均值進行計算，并在后文中進行敏感度分析。

在治療組的治療次數問題上，由于所選擇的隨訪時限不一、所選樣本人群間存在個體差異等原因，不同臨床試驗中的治療次數是不一樣的。由于這種不一致，在現有數據的基礎上，我們認為較權威的數據是《中國維替泊芬光動力療法治療年齡相關性黃斑變性中心凹下脈絡膜新生血管的多中心臨床研究》中的24周（6個月）平均治療1.7次。因此本文主要參考該研究的治療次數進行相關計算。但考慮到該研究所納入患者的基期視力水平為34～73個字母（大致相當于Snellen視力表的0.1～0.5，平均為49.6個字母，約為0.3），而本研究在現有數據條件約束下，假設進入馬爾可夫循環的患者基期視力水平為VA＞20/40，即＞0.5。由于視力狀況越好的可能需要進行治療的平均次數越少，本文若依照上述多中心臨床研究的數據采用平均治療1.7次，可能會高估治療次數，導致成本高估，因此綜合考慮我國其他臨床試驗數據，在本研究中我們采用24周平均治療1.5次。由上述分析可知，接受一次維替泊芬治療，平均成本為18660元；本研究所設置的模型共涉及到1000名患者，該1000名處于各狀態的患者6個月的平均治療次數為1.5次，由此可知總成本為27990000元（2799萬元）。由于成本的持續發生時間不超過1年，因此不需對成本進行貼現。

（三）收益

AMD患者由于視力不良，因此可能會產生跌倒、生命質量下降、日常生活需要護理等后果。在本研究中，我們將患者接受治療后避免的跌倒和由于視力不良而需要日常護理的成本，以及治療帶來的患者生命質量的提高作為接受維替泊芬治療的收益。

由于生命質量的提高屬于無形收益，難以貨幣化，本研究只對其進行定性描述。因此，收益主要分為兩部分：避免的跌倒成本與避免的日常護理成本。在計量跌倒所帶來的成本時，由于本研究為社會視角，因此計量跌倒帶來的社會成本。

在計算AMD患者由于視力不良而需要的日常護理成本時，根據不同的護理方式——正式護理與非正式護理，分別計量各自的費用。正式護理是指在正規的護理機構或提供護理服務的養老院等接受的護理服務；非正式護理是由親戚、保姆等進行的護理。

綜上所述，接受治療的社會收益（治療組的效益）=避免跌倒的社會成本+避免由于視力不良而需要的日常護理成本=對照組所需的跌倒和護理費用-治療組所需跌倒和護理費用。由于收益的持續時間超過1年，因此需要對收益進行貼現。

1.節約的護理費用

根據數據分析的需要，我們將5個視敏度（VA）狀態合并為3組，狀態“＞20/40”為正常視力組；狀態“20/40至20/80、20/80至20/200”為中度視力受損組；狀態“20/200至20/400、＜20/400”為重度視力受損組。

根據國外一篇文獻中所述[13]，各狀態患者每年需要正式及非正式護理的比率如下：（1）嚴重視力損傷（logMAR1.0或者更差）：正式55.6%，非正式88.9%；（2）中度視力損傷（logMAR0.4-0.9）：正式51.6%，非正式69.9%；（3）正常（logMAR0.3）：正式34.9%；非正式37.3%。

通過公式lg（1/VA）=logMAR進行轉換，將logMAR轉換為VA，得如下結果：（1）嚴重視力損傷：20/200或者更差；（2）中度視力損傷：20/50 至 20/160；（3）正常：20/10。

在醫學中，視力大于20/60，則個體可獨立完成日常生活活動，而正常視力組患者視力為大于20/40，因此該組患者所需的護理可能是非視力因素引起的。在本研究中不計入該組的護理費用。

本文對全國代表性城市（北京、上海、廣州、青島、天津、沈陽、南京、濟南）的正式護理、非正式護理費用、各城市人均GDP及全國人均GDP進行查詢，并通過Excel制作散點圖，添加趨勢線及公式，轉換為全國水平下正式護理的費用約為每人每月444.27元；非正式護理的費用約每人每月464.31元。據此，可得每周期節約的護理費用（正式護理費用與非正式護理費用之和），詳見表3。

2.節約的跌倒相關費用

從現有文獻中可知[14]，正常視力者的跌倒概率為8.3%，AMD患者的跌倒概率為16%。因此在計算時將初始劃分的5個視敏度（VA）狀態合并為2個，A組為正常視力者；BCDE組為AMD患者（視力受損患者）。由上文所述可知，在醫學中，視力大于0.3，則個體可獨立完成日常生活活動，而A組患者視力均大于0.5，因此該組患者的跌倒可能是非視力因素引起的。在本研究不計入該組的跌倒費用。

根據文獻資料[15]，跌倒的直接經濟負擔包括直接醫療費用和直接非醫療費用。直接醫療費用主要指在治療過程中直接支付給醫療機構的費用，包括門急診費、藥費、住院床位費、手術費、檢查費、家庭病床治療與護理費等，為650.77元/次，將此2007年數據根據CPI 調整為2008年數據，為689.17元/次。根據相關資料顯示[16]，道路傷害的社會成本中醫療費用只占6%～30%，因此跌倒的社會成本約為2297.22元/次至11486.09元/次，均值為6891.65元/次。

由此可知各周期總跌倒人數和總跌倒成本，如表3所示。結合上文所述，可得使用維替泊芬治療時各周期各狀態患者的總收益（表3）。

表3 每周期節約的護理費用和跌倒費用

（四）效益和成本之比

根據上文所述，獲得這種收益所付出的成本為27 990 000元（2799萬元），且根據公式，（效益/成本）=（效益B/成本C），由此可得使用維替泊芬治療AMD的成本-效益分析結果（見表4）。從表4可知，第5年為轉折點，如果治療的受益時間持續5年以上，可以確定維替泊芬治療AMD是經濟的。由于第5周期為臨界階段，此前此后的B/C發生了實質性變化，因此本文僅做到第7個周期即足以體現這一規律，未隨時間向后推移繼續循環。

表4 不同收益持續時間下的成本-效益分析表

（五）敏感性分析

由于光動力治療中激光激活費用、正式護理、非正式護理和跌倒的人均費用均處于一定的區間內，因此我們分別對其進行敏感性分析。另外，激光激活費用處于1000～2000元之間，跌倒帶來的社會收益在2297.22～11486.09元之間；而在上文的評價中，我們采用的均為其平均值，因此現針對這些數據作敏感性分析。另外，在正式護理、非正式護理方面，采用所收集的代表性城市中費用的最高值（北京市數據）進行敏感性分析；由于這些代表性城市中費用的最低值也是高于全國平均水平的，因此不需再運用這些城市的費用最低值進行敏感性分析。具體的敏感性分析結果見表5。

表5 敏感性分析表

（六）結論

使用維替泊芬治療老年性黃斑變性患者，對其使用成本-效益方法進行經濟性分析，結果證明當治療受益時間超過5年后，即視敏度（VA）穩定或改善持續至第5年之后，維替泊芬治療AMD的方案是經濟的。在敏感性分析中，在可能的變動范圍內改變藥價、激光激活費、護理費用、跌倒帶來的社會成本，對結果的影響都不大。只有正式護理和非正式護理兩項的變化對B/C臨界年限的影響較大。

三、討論

（一）馬爾可夫模型中轉換概率問題

在理想的情況下，馬爾可夫模型中所用到的AMD各疾病狀態間的轉換概率應是每周期均發生變化的，但由于目前國內相關研究很少，無法將其量化。

AMD患者如果不及早發現并接受治療，將會導致視力迅速下降。對于治療組患者在不同視敏度（VA）狀態間的轉換概率而言，國內和國外的研究均表明患者在接受治療后的第一年和第二年，其視敏度變化較穩定，因此本研究中的治療組采用不變的轉換概率。但對于對照組而言，由于使用的是不變的轉換概率，即忽略了無治療措施的情況下疾病隨時間的惡化，可能會使最終成本-效益結果不理想。

目前我國關于老年性黃斑變性（AMD）的相關研究數量非常有限，無法找到各視力水平下AMD患者所占比例的流行病學數據，因此本文假定了進入循環的1000人初始視力水平均為VA＞20/40，這可能會潛在提高實際中視力水平較低患者的視力水平。

（二）跌倒的直接醫療費用

目前關于跌倒的醫療費用的文獻很少，且一般為某一地區的醫療費用。由于缺乏代表性城市的相關數據，無法像護理費用那樣根據人均GDP將其調整為全國水平。因此本研究中使用的是關于北京市老年人跌倒費用的數據。這可能會使該費用值偏高。

（三）關于跌倒費用與護理費用

本文中將護理費用分為正式護理費用和非正式護理費用，二者的概念來源于參考文獻[13]。正式護理與非正式護理是由于患者的視力不良，日常生活出現不便，需要有人協助和護理。

跌倒費用中包含患者跌倒后的護理費用。跌倒病人的護理是由于其跌倒帶來的一系列后果而產生的需求。

正式護理、非正式護理與跌倒后病人的護理，其原因和所指不同；同時，由于AMD患者不一定跌倒，即使跌倒也不一定嚴重到需要護理的程度，因此這一系列概率乘下來后，跌倒帶來的護理費用在跌倒的總費用中所占比例很小，而且難以量化；且參考文獻[14]僅探討了兩種護理的發生率，未涉及正式護理、非正式護理的成本，所以無法從該文獻中獲知此兩項護理成本是否已經包含患者跌倒后的成本?；谏鲜鲈?，本文在分析中將其忽略，認為跌倒帶來的費用與AMD患者的護理費用不相重疊。

（四）治療組與對照組之間的可比性問題

在維替泊芬治療AMD的相關臨床試驗中，由于中國以及日本的臨床試驗均未設置對照組，本研究不得不使用美國TAP試驗中對照組的轉換概率。中國治療組的患者中，男性和女性所占比例分別為68.8%和32.2%；平均年齡為68.5（±8.8）歲；受試者基線視力均值為49.6（±11.9）個字母。TAP對照組中男女患者比率為37.2%和62.8%；平均年齡為76.0歲；受試者基線視力均值為52.6個字母。對照組和治療組的基線視敏度（VA）相似，因此可以認定分別采用這兩個臨床研究作為概率數據來源是具有一定合理性的。

（五）AMD患者的死亡問題

關于AMD與死亡率之間的關系，目前的研究結論存在爭議。例如持續11年的“藍山研究”（The Blue Mountain Study）結果顯示：AMD患者的累積死亡率（55.8%）顯著高于非AMD患者（25.9%）。但目前國內外均沒有各級視力狀態下AMD患者的死亡率。

本文認為，死亡概率包括由疾病因素引起的死亡和自然狀況下的死亡。由于AMD為眼科疾病，屬于非致死性疾病，雖然AMD會造成跌倒，但是由跌倒引起的死亡可能性缺乏研究數據。如果只考慮非疾病因素引起的死亡概率，由于每個狀態轉移至死亡的概率沒有區別，因此計算死亡概率的結果對本研究影響不大。

由于本文涉及的群體為68～78歲老年人，而該患者群的死亡率本身即較高，有可能在進入循環后未達到成本/收益比的轉折點（5年）即出現死亡情況。在這種情況下，涉及到死亡的成本和收益的界定，而該問題涉及到倫理學和經濟學等諸多爭論性論題。同時，考慮到目前無法獲得馬爾可夫模型中各個視力狀態下由AMD疾病因素引起的死亡概率數據，且國外相似研究對AMD疾病構建的馬爾可夫模型也沒把死亡概率納入循環中，因此本研究不考慮死亡概率，而是假定每次循環中所有人數都參與循環。

（六）接受維替泊芬治療后AMD患者的生命質量變化

根據數篇已公開發表文獻的數據進行綜合，得不同視敏度（VA）下患者的效用值（見表6），依照QALY=U*t（U為效用值；t為該患者處于此狀態的持續時間），可得出每周期患者的人均QALYs值，詳細數據見表7。

表6 不同視敏度（VA）下患者的效用值

表7 五年內（五個周期）對照組與治療組人均QALYs情況

由表7可以看出，使用維替泊芬的治療組患者在各周期的人均QALYs均大于對照組患者。而由于在本研究中無法將QALYs進行量化并計入收益項，因此這也可能導致本研究所得的（效益/成本）比偏低。

綜上所述，由于AMD的相關研究有限，本文在一些假定條件下對維替泊芬治療AMD的經濟性進行了分析，但這些假定可能在一定程度上高估或低估了其效益/成本比。一方面，隨著我國經濟的快速發展和勞動力成本的提高，護理成本將呈現較快上漲態勢；另一方面，鑒于跌倒及視力受損所造成的無形成本是隨著人們生活水平的提高而較快提高的，而本研究沒有計入這部分成本，因此也就較大程度地低估了維替泊芬治療的收益。總體而言，隨著我國經濟的快速發展，人們生活水平的不斷改善，以及人們對自身健康重視程度的日益提高，維替泊芬治療的經濟性將不斷提高。

[1]湯洋，唐羅生.老年黃斑變性的流行病學和檢查方法研究進展 .國際眼科雜志，2007，2(7)：168

[2]National Eye Institute [O/L].http：//www.nei.nih.gov/index.asp

[3]吳樂正，吳德正.老年黃斑變性發病機理的研究.眼科學報，1996，12(2)：58-63

[4]宣夢錚，王競，趙瑾，姜節凱，吳玲玲.老年性黃變的流行病學調查.浙江醫科大學學報，1994，23(2)：78

[5]何明光，許京京，吳開力，李紹珍.廣東省斗門縣老年性黃斑變性流行病學調查.中華眼底病雜志，1998，14(2)：122

[6]國家發改委，建設部.建設項目經濟評價方法與參數.北京：中國計劃出版社，2006.8

[7]孫利華，宗欣.對我國藥物經濟學評價中貼現率選擇的思考 .中國新藥雜志，2010，19(9)：737-739

[8]Andrew Briggs， Mark Sculpher.An Introduction to Markov Modelling for Economic Evaluation.Pharmacoeconomics， 1998 Apr； 13(4)：403-404

[9]Peter K.Kaiser Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy （TAP） Study Group.Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration：5-year results of two randomized clinical trials with an open-label extension TAP Report No.8.Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol ，2006，244：1132-1142

[10]陳有信，葛堅，嚴密金等.中國維替泊芬光動力療法治療年齡相關性黃斑變性中心凹下脈絡膜新生血管的多中心臨床研究.中華眼科雜志，2007，43(3)：198-205

[11]Luis Javier Hernández-Pastor，et al.Cost-effectiveness of ranibizumab compared with pegaptanib in neovascular age-related macular degeneration.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.Published on line：11 August 2009

[12]Luis Javier Hernandez-Pastor，et al.Cost-Effectiveness of Ranibizumab Compared with Photodynamic Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration.Clinical Therapeutics， 2008，12(30)：2436-2451

[13]陳有信，葛堅，嚴密金等.光動力療法治療滲出型老年性黃斑變性四年臨床觀察總結.中華眼科雜志，2007，43(3)：198-205

[14]Usha Chakravarthy Kathleen M Ke， Anne-Marie Montgomery， Michael Stevenson， Ciaran E O'Neill and Usha Chakravarthy.Persons with visual impairment Formal and informal care utilisation amongst elderly persons with visual impairment.Br.J.Ophthalmol.published 2007.9

[15]段春波，覃朝暉，于普林等.老年人跌倒損傷的治療和疾病負擔研究.中華老年醫學雜志，2008，27(4)：304

[16]李林濤，王聲勇.老年跌倒的疾病負擔與危險因素.中華流行病學雜志，2001，22(4)：262-263