幽門螺桿菌陰性消化性潰瘍并發出血的危險因素分析

翁志雄 余志金 劉志紅 陳惠新 彭曉峰 嚴山

消化性潰瘍(Peptic ulcer，Pu)最常見的并發癥是出血。大量研究已證明幽門螺桿菌(H.pylori，HP)感染是引起Pu的重要病因，但隨著國內外日益重視根除HP感染，HP相關性潰瘍的發病率逐步下降，而HP陰性消化性潰瘍的發病率日趨增加［1］。目前發現，HP陰性消化性潰瘍有較嚴重的潰瘍病變、較長時間的抗酸治療和較高的死亡率［1，2］。因此，分析HP陰性消化性潰瘍并發出血的危險因素，并給予相應的干預，以降低病死率及患者的醫療費用顯得非常重要。本文就HP陰性消化性潰瘍并發出血的危險因素作一探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 ①病例選擇:2004年5月至2009年5月本院收治的有完整病例資料的728例消化性潰瘍患者，其中HP陰性消化性潰瘍病138例，占18%(138/728)，患者年齡15～85歲，平均(61±5)歲，男 102例(73.0%)，女 36例(27.0%)，并發出血者共117例(84.0%);②診斷標準:患者有嘔血、黑便、便血癥狀、大便隱血陽性、內鏡下見潰瘍活動性出血時診斷為PU合并出血。所有患者在行電子胃鏡檢查時，每例潰瘍患者從胃竇、胃體各取一組織于尿素酶檢查。同時所有患者作血清學檢查或14C呼吸試驗，如果其中一項陽性則為HP陽性，如果所有檢查均為陰性則認為HP陰性。所有入選患者均經電子胃鏡和病理檢查排除惡性腫瘤。該項工作由我院腔鏡中心和病理科專科醫師完成。

1.2 研究方法 采用病例-對照研究的方法。研究項目包括:性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腹痛、休克表現、高血壓、冠心病、糖尿病、服用非甾體抗炎藥情況、心理因素、伴隨疾病、潰瘍情況、血脂異常、凝血功能異常、血小板計數、血紅蛋白。上述資料均從住院病歷獲取。

1.3 統計學處理 全部研究資料在SPSS 13.0統計軟件建立數據庫，文中資料進行統計描述、χ2檢驗，對可能與H.pylori陰性消化性潰瘍并發出血相關因素進行單因素分析，再從單因素中以P＜0.05為界，進一步行多因素非條件logistic回歸(前向逐步法:似然比)相關統計、分析數據。

2 結果

2.1 138例HP陰性消化性潰瘍是否發生出血的臨床資料比較 對HP陰性消化性潰瘍并發出血與未并發出血的兩組患者的臨床資料進行比較，發現無腹痛、有休克表現、有伴隨疾病者、潰瘍活動期并發出血的發生率高，并與未出血組相比差異有統計學意義(P=0.003、0.004、0.005、0.003)(表 1)。

表1 138例H.pylori陰性PU是否并發出血的臨床資料比較(例)

2.2 單因素分析 對HP陰性消化性潰瘍并發出血的單因素分析結果:無腹痛患者并發出血的比率大于未并發出血患者(P＜0.05)，并發出血的有休克表現患者大于未并發出血患者(P＜0.05)，伴隨疾病患者并發出血的比率大于未并發出血者(P＜0.05)，并發出血患者的潰瘍活動期大于未并發出血患者(P＜0.05)，見表2。

2.3 多因素分析 將以上相關因素及臨床上推測有影響的因素引入Logistic回歸模型，校正各個因素之間的相互混雜，結果顯示在P＜0.01的水平上有顯著統計學意義的因素4個:無腹痛(OR=0.247，P=0.004)、有休克表現(OR=0.260，P=0.006)、伴隨疾病(OR=0.259，P=0.008)、潰瘍活動期(OR=4.156，P=0.004)。這4個因素是HP陰性消化性潰瘍并發出血的獨立危險因素(表3)。

表2 138例H.pylori陰性PU并發出血相關危險因素單因素分析(例，%)

表3 138例H.pylori陰性PU并發出血的多因素分析結果

3 討論

據文獻報道，不同的國家、地區，按照不同的診斷標準，HP陰性Pu的比率由16% ～25%不等。本研究中HP陰性Pu患者占潰瘍病患者總數的18%。香港地區一項研究［3］顯示，HP陰性Pu占潰瘍病患者總數的17%。在臺灣地區，390例Pu并發出血患者中，HP陰性者占16%［4］。俄羅斯的一項研究［5］顯示，在411例 Pu并發出血患者中，HP陰性者占17%。新西蘭研究顯示［6］，361例Pu并發出血患者中，HP陰性者占23%。本研究結果與香港和臺灣地區、俄羅斯結果相似，而低于新西蘭的研究。

最新一項研究顯示［7］，在345例Pu并發出血患者中，＜60歲、吸煙史、既往出血史、飲酒史、慢性阻塞性肺病、高血壓為高危因素。目前，H.pylori感染導致Pu已得到大多數學者的公認，但近年來HP陰性 Pu卻在逐年上升［2，8］。本研究證實，HP陰性Pu并發出血的主要危險因素包括無腹痛、有休克表現、有伴隨疾病者和潰瘍活動期。因而無腹痛、有休克表現、有伴隨疾病者和潰瘍活動期是我們臨床選擇潰瘍防治和胃鏡檢查對象時應該重點考慮的因素。

本研究多因素分析表明無腹痛與HP陰性Pu并發出血密切相關，OR值為0.247，是獨立影響因素之一。這與Xia等的報道一致［3］。多數學者認為HP陰性Pu多為NSAIDs相關潰瘍，由于患者大多數有不同程度服用過 NSAIDs藥物，而NSAIDs藥物屬于有機弱酸類，在胃內強酸環境下以分子形式進入胃黏膜上皮細胞并在該處聚積，聚積到一定程度可造成該處黏膜損害，此過程通常病程短，無典型癥狀，同時易并發出血。

有研究顯示［9］，嚴格控制血壓及心率變化，可以減少Pu并發出血相關終點危險性，并有早期預測出血病變程度的價值。在本研究中，在138例H.pylori陰性PU并發出血患者中，有休克表現者26例，單因素和多因素分析均顯示后者與出血率具有顯著的相關性，OR值為0.260，強調了早期干預有休克表現的觀察變量的重要，亦有利于早期判斷出血性潰瘍病情的一個重要指標。從本研究兩組病例資料的對比中，顯示伴隨疾病者增加HP陰性Pu并發出血的危險性(OR 0.259;95%CI 0.096～0.699)。隨著我國人均壽命不斷增長，老年人越來越多，而老年人容易伴隨重要器官疾病，如心腦血管病、代謝性疾病等。伴隨疾病容易造成對內臟器官的血液循環障礙以及血液流變學的改變，而胃黏膜血流是重要的防御因子，對保護胃黏膜結構與功能十分重要，維持胃黏膜血流，可使攻擊因子的損害降低到最小程度。當黏膜發生缺血或淤血時可引起胃黏膜內的自由基、白三烯等對胃黏膜造成損害。因此，加強防治HP陰性Pu的伴隨疾病，可有效降低出血率的發生。

本文結果提示，潰瘍數目、大小和黏膜炎癥在兩組病例資料對比中，均未顯示有統計學意義，但卻顯示潰瘍活動期為HP陰性Pu并發出血的重要影響因素。該組病變的出血率為69%(96/138)，出血的相對危險性為4.156(95%CI 1.563～11.050)。由于潰瘍病灶在活動期更易出現胃酸增多，粘液分泌減少，胃黏膜屏障功能破壞導致出血事件發生。Howden等［2］認為，HP陰性Pu較其他類型潰瘍病更具嚴重的組織病理變化，可能需要更長時間的抑酸治療。

綜上所述，對HP陰性Pu的出血率有獨立影響的因素包括:無腹痛、有休克表現、有伴隨疾病者和潰瘍活動期。臨床醫生在診治HP陰性Pu患者時，應注意這些因素的影響，采取預防與治療相結合的方法，可減少HP陰性Pu的出血率和復發率。

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