剖宮產術后硬膜外鎮痛對母乳喂養新生兒精神行為能力的影響

周傳華 蔡葉萍 梁鑒華

分娩或剖宮產后的疼痛及焦慮、營養欠佳、鎮靜或鎮痛藥應用均可抑制產婦乳汁分泌［1，2］。剖宮產術后硬膜外嗎啡鎮痛已廣為臨床應用，研究表明，其鎮痛效果明顯優于以往間斷肌肉注射鎮痛藥鎮痛的常規方法，而且也有助于術后腸蠕動的恢復［1，2］。本文究其對嬰兒母乳喂養有何幫助及影響作一臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇無嚴重產科合并癥初產婦120例，年齡23～35歲，體重(60±7)kg，孕期38～42周，無乳房發育缺陷及內分泌疾病。行腰麻和硬膜外聯合麻醉，穿刺點選擇L2～3或 L3～4椎間隙。先緩慢注入0.5%布比卡因1.4～1.6 ml，行腰麻，然后向頭端置入硬膜外導管3cm，6 min后測試麻醉平面不足者硬膜外腔給予2%利多卡因2～3 ml試驗量，然后酌情追加藥物。術中不用輔助藥，麻醉效果滿意。

1.2 術后鎮痛 術后將產婦隨機分為三組。鎮痛I組，嗎啡6 mg+氟哌利多2.5 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 ml;鎮痛II組羅哌卡因150 mg+芬太尼0.3 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 ml;對照組，術后不用鎮痛。兩鎮痛組均采用微量泵注入鎮痛藥物，注入速度為2 ml/h，鎮痛時間24～48 h;對照組術畢拔出硬膜外導管，不鎮痛。記錄三組產婦年齡、體重、孕齡、新生兒體重、麻醉平面、術中輸液量、局麻藥用量、手術時間、麻醉時間。

1.3 監測指標 采用雙盲法觀測記錄給藥后8、12、24和48 h鎮痛效果和不良反應。采用視覺模擬評分法(VAS)評估鎮痛效果。術后持續監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。記錄產后開奶時間、產后泌乳始動時間、產后24 h哺乳次數、產婦術后腸排氣時間及并發癥。

新生兒神經和適應能力評分(NACS)分別于術后2、4、8、12、24對三組新生兒進行NACS評分。

2 結果

三組產婦年齡、體重、孕齡、新生兒體重、麻醉平面、術中輸液量、局麻藥用量、手術時間、麻醉時間比較差異無顯著性。

兩鎮痛組均有良好的術后鎮痛效果。除個別病例術后有輕度惡心、嘔吐及輕度皮膚瘙癢外，三組孕婦的BP、HR、RR、SPO2均無明顯變化。

鎮痛I、II組產后24 h開奶分別40例(100%)和38例(95.00%)，明顯多于對照組18例(45.00%)(P＜0.01)。鎮痛I、II組產后泌乳始動時間＜24 h的分別為25例(60.25%)和23例(57.50%)，多于對照組［19例(47.50%)］。鎮痛I、II組產后24 h哺乳次數3-8次分別為35例(87.50%)和36例(90.00%)明顯多于對照組［14例(35.00%)］(P＜0.01)(表1)

兩鎮痛組腸排氣時間為鎮痛I組(33.15±9.33)h，鎮痛II組(33.42±8.89)h，對照組(39.89±10.21)h。兩鎮痛組腸排氣時間明顯低于對照組(P＜0.05)。

三組新生兒NACS評分三組新生兒在各時點的NACS評分均大于35分，組間比較差異無顯著性。見表2。

三組孕婦術后均未見明顯并發癥。

表1 產后泌乳始動時間、開奶時間和24 h內哺乳次數(例，%)

表2 三組新生兒術后不同時點NACS評分的比較(n=120，±s)

表2 三組新生兒術后不同時點NACS評分的比較(n=120，±s)

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3 討論

產后早泌乳和多泌乳是保障母乳喂養的關鍵，產婦乳腺主要是在催乳素和催產素的共同作用完成泌乳和射乳。影響母乳分泌的因素較多，產婦充足的睡眠、嬰兒的吸吮等可增加其泌乳，而疼痛、焦慮、交感神經興奮等可抑制泌乳。

NACS評分可以發現藥物所致的中樞神經系統抑制并將其與新生兒操傷和圍產期窒息相區別的。NACS基于20個標準，從5個方面進行評估;①適應能力;②被動張力;③主動張力;④原始反射;⑤警覺、哭叫及運動。NACS總分為35～40分被認為是神經系統正常的新生兒。本研究發現兩組新生兒的NACS評分均大于35分，且組間比較無顯著性差異，表明進入新生兒體內的嗎啡未對新生兒的精神、運動狀態產生明顯的抑制作用。術后PCIA鎮痛時新生兒負荷量要求達到25～50 μg/kg，才能有良好的鎮痛效果并且不產生明顯不良反應［3］。因此，極少量嗎啡類藥物的攝入對新生兒NACS評分不產生影響。

本文結果應用持續硬膜外阿片類鎮痛對產婦的呼吸、循環功能無明顯影響，能有效減輕術后疼痛、降低術后產婦的應激反應、消除緊張的情緒反應，有利于產后泌乳始動、早開奶、增加產后哺乳次數，促進乳汁分泌。同時，鎮痛組的腸排氣時間明顯早于后者，這是由于應用局麻藥物持續硬膜外鎮痛使有關交感神經被阻滯，有效減少術后腸麻痹的發生，以促進產婦早進營養，這對增加乳汁分泌十分有益。

［1］Hirose M，Hara Y，Hosokawa T，et al.The effect of post-operative analgesia with continuous epidural bupivacaine af-ter cesarean section on the amount of breast feeding and in-fant weight gain.Anesth Analg，1996，82:1166.

［2］崔殿超，于慶增.剖宮產術后硬膜外鎮痛對腸蠕動的影響.臨床麻醉學雜志，2003，19:508.

［3］翁培清，王宏梗，劉煒烽.婦科手術后不同鎮痛方法的臨床比較.臨床麻醉學雜志，2003，19:752.