氨酚曲馬多治療骨科急慢性疼痛的療效

丁悅 曾展鵬 許杰 馬若凡 劉潔杏 秦礎強 黃健斌

近年來，多模式鎮痛在疼痛的控制中得到廣泛的應用，不同作用機制的鎮痛藥物已被聯合應用于急慢性疼痛的治療當中，其鎮痛效果、耐受性和安全性都較單一使用某種藥物要好。氨酚曲馬多(西安楊森制藥有限公司生產，每片含37.5 mg曲馬多和325 mg對乙酰氨基酚)是近年來的一種復合鎮痛藥物，其保留了對乙酰氨基酚的快速鎮痛效果，又有曲馬多的持久鎮痛效果［1］，已經應用于口腔科、乳腺癌術后鎮痛等，但在國內骨科領域中應用相對較少，尤其對慢性疼痛的療效方面文獻報導較少。2008年7～10月，對我院骨科門診124例疼痛患者(111例急性，13例慢性)給予氨酚曲馬多片治療，評價治療前后疼痛的緩解以及不良反應的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年7～10月，以124例就診于我院骨科門診的疼痛患者為研究對象，其中急性疼痛111例(疼痛持續時間＜3個月)，慢性疼痛13例(疼痛持續時間≥3個月)。入選標準為:1個月內沒有使用過氨酚曲馬多;就診前1周的平均疼痛強度VAS≥4分。排除標準:對曲馬多、對乙酰氨基酚或本品中其他成份或阿片類物質過敏的患者;酒精、安眠藥、麻醉劑、中樞鎮痛藥、阿片類或精神病藥物急性中毒的患者。

1.2 研究方法 疼痛強度的評價采用視覺模擬評分法(VAS):0為無痛，10為最劇烈的疼痛。對符合納入標準的患者進行疼痛的VAS評分(包括過去1周最疼程度的評分、過去1周平均疼痛程度的評分和就診時疼痛程度的評分)，所有入選患者均給予以氨酚曲馬多治療，每次1片，3次/d，共服用5 d。然后復診再次進行疼痛的VAS評分(包括治療后最疼程度的評分、治療后平均疼痛程度的評分和復診時疼痛程度的評分)，記錄鎮痛療效的評價(優、良、差)以及不良反應。

1.3 統計學處理 應用統計分析軟件SPSS 13.0對本次研究的一般資料進行描述性統計分析，計量資料均以均數±標準差()表示，并采用配對t檢驗對治療前后VAS評分進行統計學分析(α＜0.05)。

2 結果

2.1 一般資料 111例急性疼痛患者中，年齡為(48.19±17.82)歲，最小為16歲，最大為87歲。男49人，女62人，平均疼痛天數為(20.2±11.3)d。骨性關節炎19例，骨折5例，踝關節扭傷2例，腰椎間盤突出癥31例，腰椎管狹窄3例，腰椎體滑脫癥1例，脊柱術后疼痛綜合征7例，急性肌肉損傷17例，骨質疏松癥1例，肌肉勞損8例，筋膜炎1例，頸椎病10例，腰痛4例，痛風2例。

13例慢性疼痛患者中，年齡為(55.62±15.97)歲，最小為33歲，最大為78歲。男8人，女5人。平均疼痛月數為(6.79±3.06)月。骨性關節炎2例，類風濕性關節炎1例，腰椎間盤脫出癥5例，頸椎病3例，痛風2例。

療效分析急性疼痛患者治療前后疼痛程度的VAS評分(見表1)，均有統計學意義。療效評價:優45例，良49例，差17例，優良率達84.7%。慢性疼痛患者治療前后疼痛程度的VAS評分(見表2)中，治療前后平均疼痛和就診時的VAS有統計學意義，治療前后最痛的VAS尚不能認為有統計學意義。療效評價:優2例，良6例，差5例，優良率達61.5%。

表1 急性疼痛患者疼痛程度VAS評分

表2 慢性疼痛患者疼痛程度VAS評分

2.2 不良反應 111例急性疼痛患者中，出現不良反應發生情況如下:頭暈16例(14.4%)、惡心5例(4.5%)、嘔吐9例(8.1%)、頭痛 2例(1.8%)、皮疹 3例(2.7%)、嗜睡 1例(0.9%)、便秘2例(1.8%)、納差1例(0.9%)，均在停用藥物后癥狀自行消失，無需特別治療;13例慢性疼痛患者均無不良反應出現。

3 討論

疼痛是對刺激或傷害后的不愉快的感覺和情緒上的體驗，是人的生理因素、情感因素和理性因素三者相互作用的結果。傷害刺激感受器或游離神經末梢釋放神經遞質，從而激活其他感受器，通過傳入神經纖維把信息傳達到脊髓后角，再到達丘腦，最后到達大腦皮質，而疼痛信息的調節由下丘腦，橋腦和軀體感覺皮層完成［2］。

急性疼痛是瞬間出現，持續時間較短的疼痛，可以表現為非常劇烈，包括創傷后、手術后的疼痛、骨折等。慢性疼痛定義為持續3～6個月以上的疼痛。有文獻報道抑郁癥狀也是導致疼痛由急性轉變為慢性的重要因素［3］。常見的慢性疼痛包括軟組織、腰背疼痛、肌筋膜疼痛、骨性關節炎、神經根性疼痛等。社會心理因素在慢性疼痛過程中起著重要作用［3］。

疼痛的階梯治療為:首先使用非選擇性NSAID(如對乙酰氨基酚)，如果有胃腸道不適，可改用COX-2類NSAID(如塞來考昔)或非選擇性NSAID+PPI(如奧美拉唑)，接著是弱阿片類藥物(如曲馬多)，再后是強阿片類藥物，最后是NSAID+阿片類藥物［2］。但臨床有時NSAID即使劑量達到最大限度也很難使慢性疼痛很好的得到緩解，反而明顯增加不良反應的發生，故對于有消化道病史或對非選擇性NSAID耐受的患者建議使用COX-2類NSAID。由于所有NSAID均有心臟、腎臟毒性，故老年人慎用。阿片類藥物有呼吸抑制作用、會影響認知功能以及有成癮性，故長期使用受到限制［4］。

疼痛的作用機制是多方面的，單一藥物難以覆蓋不同的作用機制。而且由于藥效、安全性和耐藥性等因素的限制，鎮痛藥的劑量不能無限的加大。單一的應用一種鎮痛藥難以達到滿意的鎮痛效果。因此聯合不同作用機制的鎮痛藥不僅可以有效的鎮痛，并且可以減輕單一藥物的劑量，從而減少其不良反應的發生［1］。

氨酚曲馬多每片含37.5 mg曲馬多和325 mg對乙酰氨基酚。對乙酰氨基酚是經典的NSAID藥物，一般用于輕、中度疼痛，是一種弱的COX抑制劑，但其有抗痛覺過敏的作用［5］。對乙酰氨基酚一般每4～6 h用一次，每次劑量325～650 mg，每天最大劑量4 g，但有肝臟疾病患者劑量不能大于2 g，否則會出現肝中毒［2］。而曲馬多屬于弱阿片類中樞性的鎮痛藥物，作用于阿片類受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統，一般用于中重度的疼痛治療，呼吸抑制以及成癮作用較弱。曲馬多一般每4～6 h一次，每次50 mg，其鎮痛效果與300 mg的氨酚曲馬多相似［2］。這兩種成分的作用機制和藥物代謝動力學是互補的，比例為8.7:1時互補作用最好。其中對乙酰氨基酚作用時間較快，給藥20 min后就起效，疼痛緩解快但失效也快，而曲馬多給藥后50 min才起效，緩慢達到鎮痛峰值后作用緩慢減弱，從而氨酚曲馬多有起效快，維持久的特點［1］，目前認為是一種理想的復合鎮痛藥物。

在本次研究中，急性疼痛患者的疼痛在治療5 d后有明顯緩解，最痛VAS評分、平均疼痛VAS評分、就診時VAS評分均有統計學意義，而主要不良反應發生率為:頭暈16例(14.4%)、惡心5例(4.5%)、嘔吐9例(8.1%)，均能在停藥后自行緩解。2007年中國多中心臨床協作組，曾對3325例骨科急性疼痛患者進行氨酚曲馬多止痛治療，觀察了用藥后8 h的鎮痛效果、滿意度、不良反應等情況，得出的結論是此藥物起效快、藥效好、滿意度高、安全性好［6］。2008年對100例經歷中重度急性疼痛的骨科門急診和住院患者給予氨酚曲馬多治療，得出氨酚曲馬多起效快，顯效率高，醫患滿意度高，安全性好，是骨科急性疼痛臨床治療的理想選擇的結論［7］。62例骨科腰椎術后疼痛患者，用氨酚曲馬多治療后，鎮痛效果明顯，無明顯不良反應［8］。國外在急性疼痛的藥物研究中，5個牙齒疼痛治療研究和2個術后疼痛治療研究中均表明氨酚曲馬多較單一使用其中一種成分效果要好，而且聯合治療沒有增加毒副反應，僅有惡心、嘔吐、頭暈，停藥后自行緩解［1，9］。在17例人體急性疼痛模型中，氨酚曲馬多使疼痛的緩解較單一使用對乙酰氨基酚或曲馬多的效果更好，其在鎮痛及抗疼覺過敏方面上有協同作用［5］。上述研究結果與本研究結果相近。

慢性疼痛是疼痛治療中的一大難題。在本次研究中，慢性疼痛的緩解不如急性疼痛緩解的效果顯著，治療前后平均疼痛的VAS評分和就診時的VAS評分有統計學意義，而治療前后最痛的VAS評分沒有統計學意義，這可能與本實驗中例數較少、使用時間較短有關，也可能是氨酚曲馬多在慢性疼痛的治療方面的確不如急性疼痛效果明顯。但在國外有一些氨酚曲馬多的藥物實驗，在306名中重度關節炎患者疼痛治療實驗中，氨酚曲馬多能使疼痛明顯緩解［10］;161例中重度腰疼痛患者中，氨酚曲馬多能有效緩解疼痛并且安全性較好［11］。兩個國外研究用藥天數均為90 d以上，這可能是造成本研究鎮痛效果不明顯的重要原因之一。

本次研究中，不良反應僅在急性疼痛患者中出現，主要為:頭暈 16例(14.4%)、惡心 5例(4.5%)、嘔吐 9例(8.1%)。略高于其他研究結果［7］。

本次研究中，骨性關節炎、骨折、扭傷、椎間盤突出癥、椎管狹窄、術后疼痛綜合征、急性損傷或創傷、肌肉勞損、頸椎病、腰痛、痛風等疼痛中，使用氨酚曲馬多進行治療，急性疼痛的最痛、平均疼痛的VAS治療前后有明顯下降，效果讓人滿意;慢性疼痛的最痛VAS治療前后差別無統計學意義，而平均疼痛的VAS有下降，取得一定效果。在急慢性疼痛治療中，應用氨酚曲馬多總體上效果讓人滿意。

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