吞咽治療儀聯合腸內營養治療卒中后延髓麻痹吞咽障礙的臨床研究

吳邦理 劉博 劉杰 侯玉清

延髓麻痹也稱為球麻痹，是常見的咽喉肌和舌肌麻痹綜合征，可由于舌咽、迷走和舌下神經及核的下運動神經元病變以及雙側皮質延髓束或廣泛性皮質損害所致。吞咽障礙是延髓麻痹的主要特征之一。急性腦卒中后患者常出現延髓麻痹，吞咽障礙發生率高達22% ～65%［1］。卒中后吞咽障礙多有不同程度的食物誤吸或殘留，不僅增加肺部感染的發生率，更為重要的是顯著影響患者的營養狀況，導致全身免疫力下降神經功能恢復緩慢。吞咽障礙可使患者處于脫水狀態，增加腦卒中的嚴重程度，甚至導致新發卒中等。目前藥物治療尚無滿意療效，近3年來我們對延髓麻痹患者給予吞咽治療儀聯合腸內營養支持治療取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2007年8月至2010年5月淄博市第一醫院神經內科腦卒中伴延髓麻痹吞咽障礙的住院患者共106例。

1.1.1 病例入選標準 ①入選病例均經頭顱CT和/或MRI檢查確診，符合1995年全國第四屆腦血管病診斷要點［2］;②患者均有飲水嗆咳、進食困難等吞咽障礙臨床表現;③病情穩定，神志清醒，能理解和執行治療人員的簡單指令，能配合治療。

1.1.2 排除標準 ①短暫性腦缺血發作、原發性蛛網膜下腔出血者;②伴有血液系統疾病者;③伴有嚴重心、肝、腎疾病;④伴有免疫系統疾病者;⑤智力低下，有精神癥狀不能配合治療者。

1.1.3 分組 所有病例按入院順序隨機分為4組，分別為對照組26例、治療儀組26例、腸內營養組27例及聯合治療組27例。各組患者年齡、性別、病程、腦卒中類型、病灶分布及開始治療的時間等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 療效評估方法 所有患者于治療前及治療后21 d分別對患者吞咽功能進行評定，均由同一醫師及理療師完成。采用日本洼田俊夫飲水試驗和日本才藤榮一的反復唾液吞咽測試法進行評定。患者取坐位，飲溫水30 ml觀察全部飲水狀況及時間。評價標準:1級:能1次(5 s內)飲完，無嗆咳及停頓;2級:1次飲完，但超過5 s，或分2次飲完，并無嗆咳及停頓;3級:能1次飲完，但有嗆咳;4級:需分2次飲完，但有嗆咳;5級:有嗆咳，全部飲完有困難。飲水試驗臨床療效判定標準如下:無效-治療前后無得分或無等級變化;有效-吞咽障礙明顯改善，吞咽能力評定吞咽分級提高l級，吞咽困難亞量表增加1個級別得分;顯效-吞咽能力評定吞咽障礙緩解2級，或接近正常，吞咽困難亞量表增加2個級別得分。并觀察記錄30 s期間內經觸診后確認的喉結及舌骨越過手指向前方移動的吞咽次數。

1.3 治療方法

1.3.1 常規治療 各組患者均給予腦卒中常規藥物治療及入院48 h內留置鼻飼管，鼻飼營養師指導下配制的勻漿流質飲食。流食內容包括牛奶、豆漿、蔬菜汁、雞蛋羹等，每3～6 h鼻飼注入1次，鼻飼量由少到多，根據患者耐受情況逐漸增加至1500～2000 ml/d。

1.3.2 吞咽治療儀治療 治療儀組患者在常規治療的基礎上，增加德國菲茲曼醫用電子公司生產的Vocastim吞咽治療儀治療。具體方法:先把2個電極中的正極放在第7頸椎處，負極放在頜下與環狀軟骨之間，固定好電極片，每次安放電極前應對皮膚進行清潔處理。準備好之后啟動治療儀開始診斷，先采用方波脈沖刺激后得出一個數值A，采用三角型波脈沖刺激再得出一個數值B，通過公式α=B/A得到α的準確值，推斷出患者吞咽肌群損傷的程度。接著根據菜單選擇T/R低頻刺激，刺激時間(T)為1 s，休息時間(R)為3 s，電流強度因人而異，以患者適應并能見到吞咽動作為最佳，刺激同時囑患者配合做吞咽動作。治療中應注意電流強度不宜過強，以免患者出現不適，導致喉部痙攣。電極放置時應沿頸部中線雙側垂直排列，不要向旁側過遠放置電極，以免電流刺激頸動脈竇。每次治療時間為20 min，2次/d。

1.3.3 腸內營養治療 腸內營養組在常規治療的基礎上入院48 h內留置鼻飼管，鼻飼腸內營養制劑選用瑞高(Fresubin 750 MCT，華瑞制藥生產)，營養液12～24 h持續輸注，起始滴速為20～30 ml/h，逐漸增至80～100 ml/h。營養液從500 ml/d起，逐漸增加至1000～2000 ml/d，直至達到患者的需要量。

1.3.4 綜合治療 聯合治療組則是在常規治療的基礎上，增加吞咽治療儀治療并同時給予腸內營養液支持治療，治療方法同前。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0版統計學軟件進行統計分析，本研究所得計量資料以均數±標準差()表示，計數資料以頻數表示，組間比較采用t檢驗及療效比較采用Wilconxon秩和檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者經21 d治療后的洼田俊夫飲水試驗評定結果詳見表2，表中數據顯示，聯合治療組經治療后痊愈患者共有8例，顯效患者共有11例，有效患者共有6例，無效患者共有2例;治療儀組治療后痊愈患者共有5例，顯效患者共有7例，有效患者共有8例，無效患者共有6例;腸內營養組經治療后痊愈患者共有3例，顯效患者共有5例，有效患者共有10例，無效患者共有9例;對照組經治療后痊愈患者共有1例，顯效患者共有4例，有效患者共有8例，無效患者共有13例。各組患者吞咽功能療效順序如下:聯合治療組＞治療儀組＞腸內營養組＞對照組，聯合治療組患者飲水功能好轉例數明顯多于對照組，臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。

表2 4組患者治療后吞咽功能臨床療效比較(例)

2.2 4組患者經21 d治療前、后日本才藤榮一的反復唾液吞咽評定結果詳見表3，聯合治療組經治療后反復唾液吞咽次數為3次及以上的患者數量分別有12，10例，3次以下共有5例;而對照組經治療后反復唾液吞咽次數為3次及以上的患者數量分別有8，4例，3次以下共有14例。4組患者治療后測試結果差異具有統計學意義(P＜0.01)。

表3 4組患者治療前、后反復唾液吞咽次數比較(例)

3 討論

吞咽障礙是急性腦卒中常見并發癥之一，發生率高達27% ～50%［3，4］，并導致患者早期出現誤吸、肺部感染、營養狀況急劇惡化，進而影響患者的神經功能恢復，增加不良預后。腦卒中所致吞咽障礙主要是由于舌咽、迷走和舌下神經核或核下性損害產生的真性延髓麻痹及雙側大腦皮質或皮質腦干束損害引起的假性延髓麻痹，臨床以假性延髓麻痹更為常見。正常吞咽動作分先行期、準備期、口腔期、咽期和食管期5個時相。延髓麻痹患者的吞咽障礙主要發生在口咽期，表現為隨意性舌運動開始時間延遲與吞咽有關的肌肉運動協調性降低，由于喉部抬高不夠，誤咽癥狀突出。腦卒中后機體易處于應激狀態，主要表現為:能量消耗及分解代謝增加、尿氮排出增加、胃腸功能低下［5，6］。急性腦卒中合并吞咽障礙的患者蛋白質及熱量攝入不足，是導致患者營養狀況惡化的主要原因。營養不良是導致卒中不良預后的獨立危險因素［7］。直接或間接影響患者卒中后神經功能和生活能力的恢復。目前臨床針對吞咽障礙的傳統治療多以吞咽功能訓練為主，由于這些方法對患者的配合程度要求較高，患者對這些治療的依叢性較差，因此大部分患者療效并不理想。臨床上對于急性腦卒中伴吞咽障礙患者多給予鼻飼由營養師指導下配制的流質飲食，采用注射器經鼻飼管內大量分次注入，配制流質飲食的熱量、營養成分不易控制，不能為患者提供全面的營養需要，而且鼻飼采用大劑量分次注入法，不利于患者胃腸的吸收和利用，亦不利于卒中急性期的胃腸功能紊亂的生理性恢復。本研究在常規治療的基礎上加用吞咽治療儀治療，利用一定強度的電流通過預設的刺激程序來刺激咽部肌肉，誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的。其發放的低頻脈沖電流既對喉返神經，舌下神經，舌咽神經等與吞咽功能相關的神經進行刺激，緩解神經元麻痹，促進麻痹受損的神經復蘇，從而加強吞咽肌群的運動，緩解肌廢用性萎縮，加強其功能，改善咽喉部血流，實現吞咽反射弧的恢復與重建。本研究同時給予卒中并吞咽障礙的患者早期腸內營養支持治療，改善其營養狀況，增強免疫力，提高對疾病和治療的耐受性。阻止進行性蛋白質和熱量的消耗，改善負氮平衡，調整和改善代謝狀況，減少并發癥的發生，促進神經功能恢復，縮短病程，降低死亡率。本研究結果表明除對照組患者以外，其他各組患者吞咽功能評分均較治療前顯著改善，臨床療效與對照組相比有顯著差異(P＜0.01);各組患者治療后反復唾液吞咽次數比較有顯著差異(P＜0.01);對本研究結果進一步分析發現，各組患者吞咽功能療效順序如下:聯合治療組＞治療儀組＞腸內營養組＞對照組，差異均有統計學意義(P＜0.01)。

我們初步研究顯示，吞咽治療儀治療卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙療效肯定。該治療簡便、易操作、無創傷、對患者的配合程度要求較低、無明顯不良反應，同時聯用腸內營養支持治療具有協同效應，能更進一步提高臨床療效，促進患者吞咽功能恢復，為卒中后吞咽障礙的患者提供了一種較為理想的治療途徑。

［1］Ramsey DJ，Smithard DG，Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients.Stroke，2003，34(5):1252-1257.

［2］1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議.通過各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志.1996，29:379.

［3］Gordon C，Hewer RL，Wade DT.Dysphagia in acute stroke.Br Med J(Clin Res Ed)，1987，295(6595):411-414.

［4］Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke:incidence，diagnosis，and pulmonary complications.Stroke，2005，36(12):2756-2763.

［5］Dennis M.Nutrition after stroke.Br Med Bull.2000，56(2):466-475.

［6］Poels BJ，Brinkman-Zijlker HG，Dijkstra PU，et al.Malnutrition，eating difficulties and feeding dependence in a stroke rehabilitation centre.Disabil Rehabil，2006，28(10):637-643.

［7］Dennis M，Lewis S，Cranswick G，et al.FOOD Trial Collaboration.FOOD:a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke.Health Technol Assess，2006，10(2):iii-iv，ix-x，1-120.