快通道麻醉在顱內動脈瘤栓塞術的應用

詹玉茹 張文華 張君婷 魏雪蓮

顱內動脈瘤栓塞術是一種有效治療顱內動脈瘤的方法，其損傷小，預后佳，已被廣大患者所接受。喉罩是一種新的無創通氣模式，具有對咽喉部刺激小，通氣效果好，手術并發癥少等特點［1］。本研究探討喉罩通氣復合瑞芬太尼丙泊酚全憑靜脈麻醉，用于顱內動脈瘤栓塞術的麻醉效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行顱內動脈瘤栓塞術的患者48例，男26例，女22例，年齡41～65歲，體重48～79 kg?；颊咝g前無意識障礙，無嚴重高血壓、冠心病病史及嚴重肝腎功能障礙，隨機分為喉罩組(L組)和氣管插管組(T組)，每組各24例。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導為咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，待患者意識消失后給予維庫溴銨0.1 mg/kg，肌松后行喉罩或氣管插管置入，再用纖維支氣管鏡觀察確定喉罩已正確置入，接呼吸機行間歇機械正壓通氣(IPPV)，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1:2。微量泵持續泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 μg/kg/min維持麻醉，腦電雙頻指數(BIS)控制在40～60之間，并適當調整麻醉用藥量。若血壓高于術前20～30 mm Hg，則給予烏拉地爾0.1～0.15 mg/kg。

1.3 觀察指標 分別記錄患者麻醉誘導前(T0)，插入喉罩或氣管插管時(T1)，插入后(T2)，動脈瘤栓塞時(T3)，拔除喉罩或氣管插管時(T4)，拔除后5 min(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、氣道峰壓(Pmax)、氣道平均壓(Pmean)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)的變化以及停藥后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間以及喉罩或氣管插管拔除時患者是否出現躁動、反流誤吸以及術后有無咽痛等并發癥發生，并記錄每例丙泊酚、瑞芬太尼用藥總量。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、體重、手術時間比較無明顯差異。兩組患者瑞芬太尼和丙泊酚的用量比較無顯著性差異(P ＞0.05)。兩組患者 SPO2、Pmax、Pmean、PETCO2組間比較無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 血液動力學變化 插入喉罩或氣管插管時MAP、HR兩組間比較T組高于L組(P＜0.05)。插入后T組的MAP、HR較L組仍偏高(P＜0.05)。拔除喉罩或導管時和拔除后5 min，T組的MAP、HR相比較L組也偏高(P＜0.01)，見表1。

2.3 術后蘇醒及恢復情況 停藥后L組自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間均短于T組，但兩組比較無顯著差異(P＞0.05)。術后L組并發癥例數少于T組，其中蘇醒期躁動及術后咽痛例數明顯少于T組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者相關并發癥比較(例，%)

表2 麻醉期間血液動力學指標變化

3 討論

經數字減影血管造影(DSA)下顱內動脈瘤栓塞術是治療顱內動脈瘤的重要術式，其損傷小，預后佳。顱內動脈瘤栓塞術要求麻醉誘導迅速平穩，術中維持鎮靜、鎮痛充分，血液動力學平穩，無嗆咳，不影響顱內壓和腦代謝率，停藥后清醒迅速而無躁動，無呼吸抑制和藥物殘余作用。以往全麻采用氣管插管，在插管及留置期間對會厭、舌根以及氣管黏膜刺激較強，需要一定麻醉深度才可抑制其應激反應，尤其在拔管期間，而加用麻醉藥會影響患者的清醒時間，同時咽痛的發生率也增高。而喉罩置入，對聲門、氣管無刺激，不影響氣管黏膜纖毛運動，其突出優點是消除對氣管及喉頭的機械性刺激，所以喉罩插管和拔管所引起的血液動力學變化輕微［1］。隨著社會和醫療技術的發展，生活節奏加快，人們日益希望一些短小手術能盡快周轉出院，于是出現了快通道麻醉的概念，這些患者可以直接繞過麻醉后監護室而進入二級病房，迅速達到出院標準［2］?？焱ǖ缆樽磉x擇短效的全麻藥非常重要。丙泊酚可降低腦血流量、腦耗氧量，使顱內壓和腦代謝率降低，有利于保護腦組織，同時丙泊酚起效快，作用時間短，可控性好，在體內無蓄積，蘇醒迅速而平穩，術后惡心嘔吐發生率低［3］。瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類鎮痛藥，在體內主要經非特異性酯酶代謝，不依賴肝腎功能，具有起效迅速，作用短暫、鎮痛強、恢復快等優點［4］。與丙泊酚聯合應用于神經外科麻醉，是一種很好的麻醉方法。同時瑞芬太尼呈劑量依賴性降低血壓和心率，能有效地抑制插管和手術的應激反應，以及確切的控制性降壓。

本研究首先排除禁忌者，置入后采用纖維支氣管鏡確定正確插管位置。在置入期、拔除期心率和平均動脈壓的變化數值均較平穩，反映整個過程心血管系統應激反應較小。在接呼吸機行IPPV通氣后，監測Pmax、PETCO2及SPO2變化數值表明，喉罩通氣效果滿意，能提供和氣管插管一樣有效的氣體交換。喉罩的使用由于不直接刺激聲門和氣管黏膜，所以相關并發癥較氣管內插管減少。

綜上所述，喉罩置入與瑞芬太尼異丙酚全憑靜脈麻醉復合用于顱內動脈瘤栓塞術，麻醉誘導迅速平穩，術中鎮靜鎮痛效果好，血液動力學平穩，術后蘇醒及拔管時間短，不良反應和并發癥發生率低，是一種安全、有效、無污染的快通道麻醉方法。

［1］Smith l.Anesthesia for laparoscopy with empasis on outpatient laparoscopy.Anesthesol clin North Am，2001，19(1):21-41.

［2］Van Vlymen JM，White PF.Fast-track concept for ambulatory anesthesia.Curr Opin Anaesthesiol，1998，11(6):607-608.

［3］戴培靜，劉海林.全憑靜脈麻醉在神經外科手術中的應用.河北醫藥，2005，27(7):533-534.

［4］李忠臣，蔡翠英.尼莫地平聯合瑞芬太尼控制性降壓在顱內動脈瘤血管內栓塞術中的應用.山東醫藥，2007，47(8):55-56.