不同術(shù)式治療翼狀胬肉的臨床觀察

劉 兵

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院眼科，四川自貢 643000）

翼狀胬肉在臨床中屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病，在我國(guó)患病率高達(dá)2%～5%[1]。其治療方法主要是手術(shù)切除，但傳統(tǒng)的單純切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]，復(fù)發(fā)后手術(shù)難度增大，再次手術(shù)復(fù)發(fā)率更高，且多次復(fù)發(fā)后可出現(xiàn)瞼球粘連、眼球運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥，故降低翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率意義重大。現(xiàn)將我院2006～2009年132例（154眼）翼狀胬肉患者采取不同方法治療的臨床效果比較如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006～2009年翼狀胬肉患者132例（154眼），其中，男 61 例（70 眼），女 71 例（84 眼）；年齡 32～68 歲，平均53.4歲。將其隨機(jī)分為三組：A組38眼行單純切除術(shù)，B組56眼行羊膜移植術(shù)，C組60眼行逆行撕除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 單純切除術(shù) 具體步驟詳見(jiàn)李紹珍主編的《眼科手術(shù)學(xué)》（第 2 版）[3]。

1.2.2 羊膜移植術(shù) 常規(guī)胬肉切除后，剪出與鞏膜暴露去面積相當(dāng)?shù)难蚰ぶ财掀っ嫦蛏细采w于暴露區(qū)，用10-0尼龍線間斷縫合固定于淺層鞏膜。羊膜植片均為新鮮羊膜，取自無(wú)菌破腹產(chǎn)孕婦的胎盤(pán)，產(chǎn)前孕婦已檢查排除HIV、HBV、HCV、梅毒等，取出時(shí)用妥布霉素和氟康唑液沖洗，術(shù)前再用稀釋妥布霉素液浸泡30 min。

1.2.3 逆行撕除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù) 局麻后自胬肉頸部（距角膜緣約2 mm）切開(kāi)結(jié)膜及胬肉頸部，分離胬肉至角膜緣，以有齒顯微鑷夾住胬肉從體部到頭部的方向逆行撕除翼狀胬肉，在撕除胬肉時(shí)要隨情況不斷調(diào)整用力方向，如同白內(nèi)障環(huán)形撕囊一般完整的將在角膜上胬肉組織撕除，有少量胬肉殘留即用圓刀片刮除，然后分離胬肉體并剪除之。在此過(guò)程中盡量不要損傷鞏膜血管，更不能損傷到內(nèi)直肌。隨后視鞏膜裸露面積在上或下方作以鼻上方或鼻下方穹隆部為基地的結(jié)膜瓣，轉(zhuǎn)位覆蓋于鞏膜裸露區(qū)，以10-0尼龍線縫合固定。

所有手術(shù)方式均是在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)畢涂抗生素眼膏加壓包扎，每天換藥觀察角膜創(chuàng)面的上皮愈合情況，一旦完全修復(fù)即加用皮質(zhì)類(lèi)固醇眼藥水滴眼，每天4次，2周后減量維持1個(gè)月。術(shù)后2周左右拆線。術(shù)后隨訪觀察6～24個(gè)月。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：手術(shù)區(qū)光滑、潔凈，角膜上皮完整，結(jié)膜無(wú)充血，未浸入角膜緣。復(fù)發(fā)：結(jié)膜充血、肥厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)對(duì)三種術(shù)式治療翼狀胬肉后的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

132例（154眼）術(shù)后經(jīng)過(guò)6～24個(gè)月的隨訪，各組復(fù)發(fā)情況比較見(jiàn)表1。由表1可知，三組復(fù)發(fā)率比較：A組與B組比較，有顯著性差異（χ2=12.23，P＜0.01）；A 組與 C 組比較，有顯著性差異（χ2=13.27，P＜0.01）；B 組與 C 組比較，無(wú)顯著性差異（χ2=0.19，P＞0.05）。

表1 不同組別術(shù)后復(fù)發(fā)率比較Tab.1 Comparison of the recurrence rates after surgery in different groups

3 討論

翼狀胬肉作為一種常見(jiàn)的眼表病，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為可能與紫外線照射、空氣干燥、風(fēng)沙粉塵等的刺激有關(guān)[4]，其最主要的機(jī)制是角膜緣干細(xì)胞屏障破壞，最基本的病理是結(jié)膜的變性與增生[5]。目前其有效的治療方法就是手術(shù)切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床中的治療難題，1998年Shimazaki等[6]研究提出：治療翼狀胬肉的難題在于多次手術(shù)后引發(fā)的結(jié)膜囊狹窄、瞼球粘連及角膜緣反復(fù)手術(shù)導(dǎo)致的屏障損傷，故在治療上必須考慮重建角膜緣的屏障功能及防止纖維血管組織增生引致的胬肉復(fù)發(fā)。

單純切除從我院及多數(shù)文獻(xiàn)資料上來(lái)看，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率太高，復(fù)發(fā)后增加手術(shù)難度且再次手術(shù)的復(fù)發(fā)幾率明顯增大，故在近年來(lái)基本處于淘汰階段；而羊膜是一種透明、無(wú)免疫原性的基底膜組織，其具有透明、無(wú)血管、抗纖維化、無(wú)免疫原性、抗感染、抗新生血管的形成等特點(diǎn)，故羊膜移植能促進(jìn)上皮再生，抑制炎癥、瘢痕及新生血管的形成，羊膜周?chē)纳掀ぜ?xì)胞可以長(zhǎng)入羊膜表面，保護(hù)它所覆蓋的組織，減少纖維母細(xì)胞增生及瘢痕形成[7]。從本組觀察病例來(lái)看，56眼復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率僅為3.6%，比較起單純切除來(lái)講已經(jīng)大大降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，故羊膜移植治療翼狀胬肉防止復(fù)發(fā)的療效是肯定的。

逆行撕除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)采用的是逆行撕除胬肉頭部，其撕除的方向是從體部到頭部，符合胬肉本身的生長(zhǎng)方向，能輕松、完整、干凈地將胬肉頭部撕除，這樣的改進(jìn)對(duì)于傳統(tǒng)用刀片將胬肉頭部切除的方法來(lái)講，具有角鞏膜創(chuàng)傷少、角膜創(chuàng)面光滑及胬肉頭部完整干凈切除的優(yōu)點(diǎn)；而帶蒂結(jié)膜瓣的移植可以覆蓋鞏膜暴露區(qū)，減少了肉芽組織的增生，并能阻止殘留結(jié)膜組織向角膜方向的增生，同時(shí)帶蒂結(jié)膜瓣血供豐富，容易成活，且結(jié)膜瓣的角膜緣邊的結(jié)膜組織可能含有角膜緣干細(xì)胞[8]，從而結(jié)膜瓣更易與鼻側(cè)的殘存結(jié)膜愈合，進(jìn)一步起到了阻止胬肉復(fù)發(fā)的可能。從本組數(shù)據(jù)來(lái)看，60眼復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率僅3.3%，證明了此手術(shù)對(duì)防止胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的確切性。

從本組資料術(shù)后復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)可以看到，羊膜移植和逆行撕除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣移植均能有效防止胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)，完全可以作為單純切除淘汰后的主要手術(shù)治療方法，但羊膜的取材對(duì)于廣大基層醫(yī)院來(lái)講可能具備一定的難度，故逆行撕除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)可以在基層醫(yī)院進(jìn)一步的推廣。

[1]馬科,徐亮,張士元,等.北京特定地區(qū)翼狀胬肉患病率的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華眼科雜志,2005,41(1):63-64.

[2]劉曉娟.翼狀胬肉手術(shù)切除聯(lián)合藥物治療的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2007,9(1):45-46.

[3]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:214-215.

[4]朱雅琴,姚克.翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):眼科學(xué)分冊(cè),2005,29(3):163-166.

[5]張淑靜.翼狀胬肉的研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(19):2985-2986.

[6]Shimazaki J,Shinozaki N,Tsubola K.Transplantation of amniotie membrance and limbal aulograft for patients with recurrent pterygium associated with symblepharen[J].Br JOphthalmol,1998,82(3):235-240.

[7]曹勇.新鮮羊膜移植治療眼表疾病臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿:學(xué)術(shù)版,2008,3(4):86.

[8]石東風(fēng).角膜緣結(jié)膜瓣移位治療翼狀胬肉30例[J].眼科新進(jìn)展,2005,25(2):108.