阿片類鎮痛藥的臨床合理用藥分析

詹可順

安徽省淮南東方醫院集團腫瘤醫院（232035）

疼痛患者常伴有軀體癥狀，如疲勞、失眠、消化道癥狀、神經系統癥狀、焦慮恐懼、抑郁、孤獨等，導致患者生活質量下降[1]。阿片類鎮痛藥可以緩解患者的痛苦，但其連續使用后易產生耐受性和成癮性，根據WHO推薦的三階梯止痛原則合理使用阿片類鎮痛藥，既可減輕或消除患者持續疼痛癥狀，又減小成癮性，以提高疼痛患者特別是癌癥患者的生活質量。現對東方醫院集團腫瘤醫院廣濟分院2008年阿片類鎮痛藥處方進行調查、統計分析，為臨床合理應用阿片類鎮痛藥提供依據。

1 資 料

收集東方醫院集團腫瘤醫院廣濟分院2008年1至12月阿片類鎮痛藥處方共2556張，統計用藥名稱、藥品品種、用藥天數和總用藥量等情況。

2 方 法

以WHO藥物使用研究小組建議的限定日劑量（defined daily dose，DDD）和藥物利用指數（drug utilization index，DDI）[2]方法，參考《新編藥物學》第16版及臨床常規用量，確定DDD值，求出DDDs值，分析比較各種阿片類鎮痛藥的應用情況。DDDs=總用藥量/該藥的DDD值，DUI=DDDs/用藥總天數。

3 結 果

處方涉及阿片類鎮痛藥8種，劑型2種，各種藥物在處方中的構成比見表1，藥品使用頻度、藥物利用指數見表2。

由表1可見，鹽酸嗎啡注射液、鹽酸嗎啡片、鹽酸羥考酮控釋片和硫酸嗎啡緩釋片的處方量相對較多，其處方構成比分別為23.94%、19.25%、15.96%和15.02%，占所有處方的主導地位，其次 是阿桔片、磷酸可待因片、芬太尼注射液和鹽酸哌替啶注射液。總體來看，醫師開具的阿片類鎮痛藥處方是按照藥品的藥理作用及療效結合患者病情需要選擇用藥，并不集中用哪一種阿片類鎮痛藥，用藥較為相對合理。

表1 各種阿片類鎮痛藥在處方中的構成比

由表2可見，鹽酸羥考酮控釋片、阿桔片、磷酸可待因片、硫酸嗎啡緩釋片用藥頻度較大，其DDDs值分別為2375、2183.3、1817、1735，特別是鹽酸羥考酮控釋片的用藥頻度較大，這與處方構成比基本一致。由表2的DUI值還可以看出，芬太尼注射液和鹽酸嗎啡片的DUI＜1，鹽酸嗎啡注射液和阿桔片的DUI略大于1，磷酸可待因片的DUI略大于2。其余均在1～2。

4 討 論

表2 各種阿片類鎮痛藥的藥物利用指數（DUI）

4.1 芬太尼鎮痛作用強度約為嗎啡的80～100倍，作用迅速，維持時間短[3]，不良反應少，廣濟分院的芬太尼注射液主要用于手術麻醉鎮痛與鎮靜，故芬太尼注射液的處方構成比及使用頻度較小，其 DUI值＜1，用藥合理。鹽酸嗎啡片的DUI值也小于1，用藥合理。

磷酸可待因片鎮咳作用強而迅速，類似嗎啡，但作用強度約為嗎啡的1/4，鎮痛作用強度約為嗎啡的1/10～1/7，廣濟分院主要用于急性闌尾炎、膽絞痛、腎絞痛、膽囊切除術后及手術麻醉前給藥及鎮咳；其處方構成比為6.11%，其使用范圍已逐漸被口服嗎啡的控、緩釋片所替代，這與癌癥三階梯止痛治療原則相一致。磷酸可待因片的DUI值＞2，說明該藥處方使用劑量稍大，在處方調配時應加強管理。

阿桔片和鹽酸羥考酮控釋片的DUI＞1，用藥較為合理。

在36張使用哌替啶注射液的處方中有19張（52.8%）為胃癌、直腸癌、膀胱癌等術后止痛，而非用于長期癌痛治療，但其DUI值＞1，說明個別處方使用劑量稍大，但總的來說用藥基本合理。

4.2 廣濟分院是一所腫瘤專科醫院，臨床用藥情況可進一步證明，癌癥患者長期使用阿片類鎮痛藥出現的精神依賴性較小。WHO在《國家麻醉藥品管制的平衡原則》中指出：“國家麻醉藥品管理政策中應規定合理使用阿片類藥物與藥物依賴性的區別”。現代研究證明，將阿片類鎮痛藥的規范化使用與疼痛治療致使患者成癮的現象極為罕見[4]。成癮的發生率與藥物的給藥方式有關，靜脈直接注射使血藥濃度突然增高易于導致成癮，在慢性疼痛治療中多采用阿片類鎮痛藥物控釋、緩釋制劑，使血液中的活性物質在一定程度上保持恒定，成癮的風險不存在或極少見[5]。廣濟分院嗎啡緩釋片處方構成比較大，其使用頻度也最大，這符合世界衛生組織推薦口服給藥緩解癌痛的最佳給藥原則。

嗎啡緩釋片和鹽酸嗎啡注射液的DUI值均＞1，但鑒于國家藥品監督管理局在國藥管安[1996]160號“關于癌癥患者使用嗎啡極量問題的通知”中指出：“對癌癥患者鎮痛使用嗎啡應由醫師根據病情和耐受情況決定劑量”（即不受藥典中關于嗎啡極量的限制），所以嗎啡的DDD值無確定性，只能作為計算參考。因此，雖然嗎啡緩釋片和鹽酸嗎啡注射液的DUI值均＞1，但總體來說應為合理用藥。考察中還發現個別處方嗎啡的用藥次數存在一定問題，有處方q8h、q6h給藥一次，日用藥量30～180mg，用藥次數過頻。由于嗎啡緩釋片中藥物釋放的峰谷現象較小，只需每12h口服一次，就可有效控制疼痛。應通過控制正確的劑量使每位患者能達到在12h內控制疼痛的效果，如果疼痛不能緩解可在12h后逐增劑量直至疼痛緩解。

[1] 聶漭,劉淑俊,邸立軍,等.癌癥及其對癌癥患者生活質量影響的調查[J].中華腫瘤雜志,2000,22(1):22.

[2] 查仲玲,張玉.藥物利用研究[J].藥物流行病學雜志,1996,5(2):112.

[3] 劉新春.實用抗腫瘤藥物治療學[M].北京:人民衛生出版社,2002:239.

[4] 劉志民,顧慰萍,周偉,等.中國癌癥疼痛現狀調查報告[J].中國腫瘤,1999,8(1):57-60.

[5] 余漢華,周莉紅.臨床麻醉性鎮痛藥應用分析[J].中國醫院藥學雜志,2005,25(4):355.