早產(chǎn)胎膜早破208例臨床觀察

高慧玲

河南省唐河縣婦幼保健院（473400）

近年來，孕期婦女發(fā)生胎膜早破的比例日益升高，尤其是未足月胎膜早破，它是引起早產(chǎn)的主要原因之一，而早產(chǎn)可引起圍生兒死亡，二者對圍生醫(yī)學均有十分重要的影響。現(xiàn)將唐河縣婦幼保健院208例早產(chǎn)并胎膜早破病例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

2006年1月至2008年12月唐河縣婦幼保健院分娩總數(shù)為10135例，其中，早產(chǎn)占450例，早產(chǎn)率為4.44%，發(fā)生胎膜早破208例，占早產(chǎn)總數(shù)的46.2%，現(xiàn)將早產(chǎn)并發(fā)胎膜早破的208例作為觀察組（PROM 組），早產(chǎn)未發(fā)生PROM的242例作為對照組，除對照組平均年齡較PROM組年輕3歲外，其余胎產(chǎn)次與孕周相接近，無統(tǒng)計學意義。筆者將各有關因素采用卡方檢驗（表1）。

1.1 胎膜早破時間長短與感染的關系

本資料以分娩前每相隔4～6h，孕婦測體溫有兩次達38℃或以上，白細胞計數(shù)升高，核左移，并有下列體征之一，如陰道排液有異味、宮體壓痛、胎心率加速、應診斷為產(chǎn)前感染。本資料PROM組有13例（6.2%）發(fā)生產(chǎn)前感染，而對照組僅3例（1.2%）發(fā)生感染，二者發(fā)生率有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.005），61.5%（8例）感染發(fā)生在破膜48h內(nèi)。

表1 發(fā)生PROM的構(gòu)成比（%）

產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎，在PROM組有7例（3.37%），對照組僅2例（0.83%），P＜0.05。

1.2 PROM的潛伏期

破膜至臨產(chǎn)開始的時間稱潛伏期，PROM組有86例在破膜后24h內(nèi)開始臨產(chǎn)，而潛伏期在48h內(nèi)者占2/3以上（67.7%），僅5例在破膜后7～10d后臨產(chǎn)。

對照組中，因重度子癇前期、前置胎盤、前次剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)者60例，占99例中的60.6%，而PROM組，多數(shù)孕婦在胎膜破裂后24h內(nèi)臨產(chǎn)，并順利經(jīng)陰道分娩，故對照組剖宮產(chǎn)率高于PROM組，有顯著統(tǒng)計學差別（P＜0.025），見表2。

表2 兩組分娩方式比較表

1.3 圍生兒結(jié)局比較

PROM組208例，其中雙胎13例，胎兒總數(shù)為221例，圍生兒死亡17例（死胎5例，新生兒死亡12例），圍生兒病死率為7.69%，其中有3例為嚴重致死畸形，糾正后圍生兒病死率為6.3%。對照組242例，其中雙胎28例，胎兒總數(shù)為270例，圍生兒死亡33例（死胎14例、死產(chǎn)3例、新生兒死亡16例），圍生兒病死率12.22%，其中有8例為嚴重致死畸形，故糾正圍生兒病死率9.26%，兩組比較無統(tǒng)計學差別（P＞0.1）。

PROM組，羊水Ⅱ～Ⅲ度共有16例，而對照組有30例。羊水Ⅱ～Ⅲ度，除死胎外，胎心率監(jiān)護有出現(xiàn)胎心率加速、減慢、或有晚期減速，故PROM組胎兒宮內(nèi)窘迫率7.88%，對照組為13.2%，兩組比較P＜0.05，故對照組胎兒窘迫率高于PROM，其原因在于對照組前置胎盤、重度子癇前期，病例較多，由于胎盤功能欠佳，致使胎兒窘迫率高于PROM組。

PROM組新生兒1min Apgar評分，1～7分共有27例，新生兒窒息率為13.2%；對照組1～7分共有45例，新生兒窒息率為18.99%，兩組比較新生兒窒息率無統(tǒng)計學差異，P＞0.05。

2 討 論

2.1 PROM的定義、診斷與發(fā)生因素

本資料按婦產(chǎn)科學規(guī)定[1]，妊娠滿28周至不滿37足周間分娩者稱為早產(chǎn)，在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。PROM的診斷依據(jù)是孕婦多主訴有多量的陰道排液，用窺陰器檢查見陰道后穹窿有積液，或見羊水自宮頸口流出；以石蕊試紙測試，羊水偏堿性，陰道液干燥片檢查，見有羊齒狀結(jié)晶等。一般通過病史，臨床檢查及B超檢查可以確診。發(fā)生PROM的原因是多方面的，感染、創(chuàng)傷、多胎妊娠、胎位異常及羊水過多，營養(yǎng)因素、宮頸內(nèi)口松弛等均可引起胎膜早破。本資料PROM多數(shù)原因不明，而發(fā)生因素中以臀位雙胎為多見。

2.2 PROM的危險因素

2.2.1 本資料PROM組與對照組比較表明，對照組中圍生兒死亡原因中，因缺氧而死亡者比PROM組增高，但無統(tǒng)計學差別（P＞0.05），同時兩組圍生兒病死率和新生兒窒息率亦無明顯差別（P＞0.1及P＞0.05），而胎兒宮內(nèi)窘迫率和剖宮產(chǎn)率中，對照組反較PROM組為高（13.2% 比7.88%，40.9% 比26.9%），并有統(tǒng)計學差別（P值分別為＜0.05，＜0.025），故PROM組的危險因素早產(chǎn)PROM發(fā)生率占早產(chǎn)總數(shù)（46.2%），介于國內(nèi)報道[2,3]的16.6%和56.8%之間；同時PROM潛伏期在24h內(nèi)的占50%左右，而最長者僅5例（7～10d），均發(fā)生了早產(chǎn)。所以PROM組影響圍生兒死亡的主要因素是早產(chǎn)，所以PROM影響圍生兒死亡的主要因素是早產(chǎn)本身。即與胎齡小、胎兒體質(zhì)量低、胎兒本身器官發(fā)育不夠成熟有直接關系。故防治PROM，關鍵亦是防治早產(chǎn)。

2.2.2 PROM亦引起絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)后急性子宮內(nèi)膜炎，嚴重影響胎兒和孕婦的安危，胎膜完整時對防御感染甚為重要。產(chǎn)前陰道內(nèi)寄生菌群以乙型鏈球菌、大腸桿菌、淋菌、支原體等為多見。胎膜早破亦引起這些病原菌的上行性感染，感染征象包括體溫上升、孕婦白細胞計數(shù)和分類升高，羊水異味和宮體壓痛、胎心率加快，本資料中PROM符合本癥狀的孕婦13例，診斷為產(chǎn)前感染，而對照組僅3例發(fā)生產(chǎn)前感染，兩者有明顯的統(tǒng)計學差別，P＜0.005，同時61.6%感染發(fā)生破膜48h之內(nèi)。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生在PROM組亦明顯高于對照組，P＜0.05。

2.3 早產(chǎn)PROM的防治

2.3.1 PROM的預防

普及妊娠知識教育、加強孕期保健、重視衛(wèi)生指導、盡量少行陰道檢查、妊娠晚期禁止性生活和重體力勞動、防止腹部外傷及胎位異常，預防胎膜早破。

2.3.2 抗生素的應用

對于早產(chǎn)PROM孕婦目前有學者認為預防性或治療性應用抗生素不但能防止下生殖道感染擴散，而且能延長破膜后的潛伏期，延長孕齡，降低新生兒感染率[4]。唐河縣婦幼保健院對胎膜早破超過12h者，均用青霉素或氨芐青霉素等預防感染，故本資料PROM組圍生兒預后與對照組相似可能于此有關。

2.3.3 PROM的分娩時機及促胎兒肺成熟

本資料PROM50%左右在破膜后24h內(nèi)臨產(chǎn)。如未臨產(chǎn)者，如胎齡≥孕35周，均及時終止妊娠；如＜孕35周，無宮內(nèi)感染，無絨毛膜羊膜炎，無胎兒宮內(nèi)窘迫者可期待療法，預防性應用抗生素，臥床休息，盡量避免不必要的肛查和陰道檢查，保持外陰清潔，宮縮明顯者給予硫酸鎂、沙丁胺醇等抑制宮縮，盡量延長孕周；如必須終止妊娠，胎齡＜35周，肌注地塞米松10mg，每12h一次，連用3d，以促胎肺成熟。如經(jīng)期待療法48h以上，由于胎膜破裂時對胎兒是應激刺激，可以增加胎兒糖皮質(zhì)、類固醇的產(chǎn)生，進而促胎肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減少新生兒RDS。如果出現(xiàn)感染征象，則不論胎齡高低，均應終止妊娠，以免感染造成對母嬰的危害。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:86-137.

[2] 馬薇,周昌菊.胎膜早破與早產(chǎn)[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(11):646 648.

[3] 章蕓.早產(chǎn)與胎膜早破131例臨床分析[J].中國婦幼保健,2007,22(19):2638-2639.

[4] 趙欣.早產(chǎn)與胎膜早破[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2001,17(1):7.