早發(fā)型重度子癇前期對圍生期母嬰的影響

莫春梅

（廣東省肇慶市懷集縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東懷集 526400）

早發(fā)型重度子癇前期（early onset severepreeclampsia）嚴重威脅母嬰健康，所造成的醫(yī)原性早產(chǎn)是早期早產(chǎn)的主要原因，其早產(chǎn)兒的圍生結局與胎齡關系密切[1]。從目前治療進展來分析，對其采取保守治療雖然進一步延長了胎齡，同時也增加了胎兒的成熟度，但早產(chǎn)帶來的問題仍然無法避免。由于早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)病早，病情重，存在著最為尖銳的母-胎之間的利益沖突，嚴重影響著母嬰的生命安全。盡管在嚴密監(jiān)護下通過解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等治療以延長孕周，有利于降低新生兒患病率和死亡率，但無疑增加了孕婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險，從而影響圍生兒結局。國內(nèi)外對早發(fā)型重度子癇前期的報道已較多，但對母嬰預后相關因素的全面分析較少。迄今，此病在臨床上處理屬于比較棘手的，如何最大限度地降低其對孕婦造成的生命威脅，以及降低圍生兒病死率是目前比較關注的問題。本文中筆者收集在我院治療并分娩的60例早發(fā)型重度子癇前期孕婦，回顧性分析其臨床資料，探討了其臨床特點、妊娠并發(fā)癥及圍生兒結局等問題，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組早發(fā)型重度子癇前期患者60例，均符合《婦產(chǎn)科學》（第6版）關于重度子癇前期的診斷標準[2]。60例患者年齡22～37歲，平均 29.5歲；孕齡 25～27周 5例，28～31周 27例，32～34周28例；初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。所有孕產(chǎn)婦入院時均無妊娠合并癥（如肝炎、腎病、糖尿病及甲亢等）。

1.2 觀察指標

孕婦行血壓、尿蛋白定性試驗、24 h尿蛋白定量、血細胞分析、肝腎功能、凝血功能、心電圖及眼底檢查。胎兒行胎心、胎動監(jiān)測，B超監(jiān)測胎兒、胎盤、羊水及臍動脈收縮期與舒張末期血流速度之比（S/D）等。分析發(fā)病孕周、終止妊娠孕周、治療后孕周延長時間、孕婦并發(fā)癥、圍生兒病死率及小于孕齡兒發(fā)生率。

1.3 方法

1.3.1 期待療法 各組均需注意病情平穩(wěn)，嚴密監(jiān)測孕婦的自覺癥狀、血壓、尿蛋白、血小板、肝腎功能的變化及胎兒宮內(nèi)情況。期待治療包括解痙、降壓、鎮(zhèn)靜和促胎肺成熟等。①解痙：首選硫酸鎂，每日用量20～25 g。②降壓：對于血壓≥160/110 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）或舒張壓≥110 mm Hg 或平均動脈壓≥140 mm Hg給予降壓治療。如心痛定、硝酸甘油、酚妥拉明等，一般先口服用藥，若血壓控制不好再考慮應用靜脈降壓，使血壓維持于（140～150）/（90～100） mm Hg。③鎮(zhèn)靜、糾正低蛋白血癥，必要時利尿治療。④對于孕周達到26周后，給予地塞米松促胎肺成熟治療。

1.3.2 終止妊娠 在以下情況需要終止妊娠：當出現(xiàn)嚴重的高血壓，或不能控制，尤其是舒張期血壓持續(xù)＞110 mm Hg；出現(xiàn)肺水腫；子癇反復發(fā)作；HELLP伴有消化系統(tǒng)癥狀和右上腹壓痛；胎盤早剝；出現(xiàn)持續(xù)性頭痛和視覺障礙；胎心監(jiān)護顯示反復晚期減速和重度變異減速；B超評估胎兒體重小于第5百分位數(shù)或現(xiàn)實1～2周無增長，舒張末期臍帶血流反向。在保守處理期間，若病情控制平穩(wěn)，無母嬰并發(fā)癥發(fā)生，多數(shù)學者期望繼續(xù)維持妊娠達到34孕周，若出現(xiàn)孕婦病情惡化或產(chǎn)科并發(fā)癥，則應及時終止妊娠。終止妊娠的方法有米索前列醇、前列腺素、催產(chǎn)素、水囊和雷佛奴爾羊膜腔內(nèi)注射，前列腺素制劑可以用于任何孕周的促宮頸成熟，其余以剖宮產(chǎn)為首選。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0進行處理，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的比較

見表1。從表1中結果可知，隨著孕周的增加，其并發(fā)癥的發(fā)生率也相應降低，但三組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 三組早發(fā)型重度子癇前期孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的比較（例）Tab.1 Comparison of complication in the pregnancies with early onset of severe preeclampsia of three groups(cases)

2.2 三組終止妊娠的孕周與胎兒及新生兒的影響

三組胎死宮內(nèi)發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率以及新生兒病死率隨孕周的增加而下降，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 終止妊娠的孕周對胎兒及新生兒的影響（例）Tab.2 The effect of the weeks for termination of pregnancy for the fetus and neonatus(cases)

3 討論

3.1 早發(fā)型重度子癇前期的主要發(fā)病機制和臨床特點

子癇前期的主要發(fā)病機制目前傾向于內(nèi)皮細胞激活和損傷的一元化學說，其基本病變?yōu)槿硇用}痙攣、血壓增高、血管通透性增加、血液濃縮、血管內(nèi)凝血等，這些病理變化發(fā)生越早，持續(xù)時間越長，病情越嚴重。不僅可以造成孕婦肝、腎、腦、凝血系統(tǒng)等多器官系統(tǒng)損害危及生命，還會造成胎盤血栓形成，組織缺血壞死而危害胎兒。由于子癇前期病因尚未闡明，所以目前還沒有定向的治療方法。臨床特點：①病情嚴重，主要是重度；妊娠早中期即發(fā)生高血壓、蛋白尿；隨著妊娠進展常表現(xiàn)為嚴重的高血壓，且血壓增高的幅度較大，尿蛋白出現(xiàn)早且量較高，＞5 g的病例占35%。②并發(fā)癥多，常合并胎兒生長受限（FGR）等。③圍生期結局差。④一般都會有明顯的自覺癥狀。⑤特別注意靶器官的損害。⑥病情復發(fā)，風險高。根據(jù)子癇前期是妊娠特有疾病的這個原因，所以只有終止妊娠該病才會消失，才能去除病因，這是目前治療重度子癇前期的有效措施，也是唯一最有效的辦法，對降低孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒死亡率有重要意義，但是何時終止妊娠才是最適當?shù)模@是臨床醫(yī)生面臨的較為棘手的問題。

3.2 早發(fā)型重度子癇前期的并發(fā)癥

小于34周的患者建議盡量延長妊娠時間至34周，但是在保守治療過程中，如果有以下嚴重并發(fā)癥應出現(xiàn)，應該及時終止妊娠。造成孕婦的并發(fā)癥：血壓不能控制或持續(xù)上升、子癇、心衰、肺水腫、嚴重的肝腎損害、胎盤早剝等。胎兒方面的并發(fā)癥：出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤功能減退、羊水過少等。Haddad等[3]研究發(fā)現(xiàn)接受期待治療的重度子癇前期患者，HELLP綜合征發(fā)生率為14.2%、胎盤早剝?yōu)?.9%，各妊娠周時段產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。合并貧血尤其是地中海貧血患者，腹水和低蛋白血癥較明顯，心衰是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率也高，所以在治療過程中要加強對心功能變化的注意，避免因處理不當而導致心衰。因此，在延長孕期的同時也不能忽視孕婦嚴重的并發(fā)癥。對于重度子癇前期患者在治療的時候要兼顧注意母胎的情況，各項指標均需嚴密監(jiān)測，深入了解病情的程度及并發(fā)癥的情況，期待治療能否進行的前提是指所采用的治療方法是否能控制病情進展。由此可見，早發(fā)型重度子癇前期孕周越小，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率越高，新生兒患病率、死亡率越高。孕齡＜28周者如果選擇期待治療，一定要有比較肯定的技術與設備條件，權衡利弊，慎重考慮；而孕齡在28～34周者可盡量爭取期待治療。

3.3 早發(fā)型重度子癇前期對母嬰的影響

早發(fā)型重度子癇前期的孕婦在妊娠期容易發(fā)生高血壓、蛋白尿，并且隨著孕周的延續(xù)，病情加重，出現(xiàn)眼底改變、嚴重的高血壓、大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫，甚至出現(xiàn)腹水和肝腎損害，而且發(fā)生腎病綜合征、HELLP綜合征、胎盤早剝、羊水過少、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙、肺水腫和心衰、多器官功能衰竭等各種嚴重合并癥的機會，遠大于晚發(fā)型重度子癇前期[4]。尤其是在孕30周之前者，對孕婦的危害極大，出現(xiàn)的并發(fā)癥既多又嚴重。血管粥樣硬化現(xiàn)象出現(xiàn)在此病孕婦的胎盤中，使胎盤絨毛中的毛細血管受到嚴重堵塞，功能不足，以至血流灌注量大幅度減少，致胎盤絨毛間隙向胎兒供氧能力受限，極大地影響胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，引發(fā)胎兒缺血缺氧，影響胎兒生長發(fā)育，導致胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)，早產(chǎn)、極低體重兒的發(fā)生率也有上升，圍生兒死亡率明顯增加。妊娠期高血壓疾病與圍生兒、新生兒死亡有明顯的相關性，有文獻報道，30～34孕周早發(fā)型重度子癇前期孕婦終止妊娠后，我國圍生兒死亡率為47.37%，遠遠高于國外同期的圍生兒死亡率[5]。

3.4 早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠的時機及方式

有文獻報道，重度子癇前期發(fā)病越早，預后越差[6]。近年來的研究顯示，發(fā)病孕周及終止妊娠孕周在孕32周前與32周后圍生兒的存活率有顯著差異；而發(fā)病孕周及終止妊娠孕周在孕34周前與34周后的患者并發(fā)癥有顯著性差異[7]。期待治療時應對母嬰狀況進行整體評估，在病情控制穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥的情況下，可繼續(xù)延長妊娠時間至34孕周。但是適當及時終止妊娠是治愈重度子癇前期的有效方法。期待治療出現(xiàn)下列情況可以考慮終止妊娠：孕周已≥34周、在治療過程中出現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的傾向時，如肌酐升高、持續(xù)重度頭痛、上腹痛、肝功能異常、血小板減少、HELLP綜合征、子癇、心衰、肺水腫等或者胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險，胎心監(jiān)護異常、FGR經(jīng)動態(tài)超聲檢測顯示生長停滯等。近年來美國的期待治療時限已經(jīng)從34孕周趨向于32孕周。保守時限的縮短意味著產(chǎn)科臨床風險時期的縮短。

近年來對于胎齡在34周后的晚期早產(chǎn)兒遠期并發(fā)癥研究已經(jīng)提示產(chǎn)科醫(yī)生需要深思期待治療至34周是否足夠。早發(fā)型重度子癇前期最基本的處理原則是終止妊娠，其對母嬰利益影響最小，有利于使嬰兒健康成長和孕產(chǎn)婦達到完全康復。

[1]陳蕾,楊孜.早發(fā)型重度子癇前期及保守治療對早產(chǎn)兒預后影響因素分析[J].中國實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4):276-279.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:103.

[3]Haddad B,Deis S,Goffinet F,et al.Maternal and perinatal outcomes duringexpectant management of 239 severepre-eclampticwomen between 24 and 33 weeks′gestation[J].Am JObstet Gynecol,2004,190(6):1590-1597.

[4]Mutter WP,Karumanchi SA.Molecularmechanisms of pre-eclampsia[J].Microvasc Res,2008,75(1):1-8.

[5]李莉,叢林,陳珊珊.早發(fā)性先兆子癇母兒結局的86例臨床分析[J].中國優(yōu)生優(yōu)育,2008,14(2):74-76.

[6]Horvath JS,Korda A,Chid A,et al.Hypertension in pregnancy:a study of 142 women presenting before 32 weeks′gestation[J].Med J,1985,143(1):19.

[7]Abramovici D,Friedman SA,Mercer BM,et al.Neonatal outcome insevere pre-eclampsia at 24 to 36 weeks of geslation:does the HELLP syndrome matter?[J].Am JObstet Gynecol,1999,180(28):221.