異位妊娠390例的個體化治療

丁紅梅

（廣東省云浮市人民醫院婦產科，廣東云浮 527300）

異位妊娠是一種常見的婦科急腹癥，一旦發生破裂常因內出血兇猛，而病情隱蔽、易致休克甚至死亡。早期診斷及時治療能降低病死率。隨著β-HCG測定敏感性的提高、超聲技術的改進和腹腔鏡技術的日趨成熟，異位妊娠的早期診治率不斷提高。早早孕診治的方法直接影響患者的治療效果及生育狀態。不同時期的異位妊娠及不同的患者意愿會導致不同的治療方法選擇。2007～2009年我院診治異位妊娠共390例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2009年12月在本院診治390例異位妊娠患者，年齡15～46歲，平均32.6歲。已婚320例，未婚55例，離異15例。已生育165例，未生育225例，無生育要求53例，有生育要求337例。有停經史者366例，停經30～86 d，平均46 d。無停經史者24例；伴腹痛268例，伴不規則陰道出血者61例；僅以盆腔包塊為主訴者22例。血HCG為3.7～16 000.0 IU/ml（我院正常值為 0～3.0 IU/ml）。

1.2 妊娠時期與類型

妊娠＜60 d （早早孕）331 例，其中，＜40 d 33 例，40～50 d 128例，51～60 d 170例；妊娠＞60 d 59例。 流產型 184例，破裂型97例。有病理診斷344例與術后診斷相符，僅46例為臨床診斷均為保守治療者。不同年份異位妊娠的種類見表1。

表1 不同年份異位妊娠的種類（例）

2 結果

2.1 內出血情況

390例中無內出血102例，內出血＜400 ml 145例，400～1 000 ml 54 例，1 001～2 000 ml 60 例，3 000～4 000 ml 24 例，＞4 000 ml 5例。共行輸卵管切除66例，病灶清除術226例。輸卵管擠壓-注藥28例，腹腔-卵巢妊娠清除6例，宮角妊娠清除術18例，同時行盆腔粘連松解者297例。死亡1例（為送院途中心跳呼吸停止搶救無效）。發生糾紛2例。破裂型97例中內出血1 000～5 000 ml，腹腔鏡完成25例，其余均作開腹探查術。

2.2 不同時期的處理方式

見表2。

表2 不同時期的處理方式（例）

2.3 手術效果

無生育要求53例，均按患者選擇行輸卵管切除術。有生育要求337例，選擇保守治療46例，成功38例，改腹腔鏡檢查6例均予以輸卵管開窗術，另2例行急診剖腹探查行輸卵管切除術；選擇手術治療291例，腹腔鏡手術192例，占66%。15例選擇輸卵管切除術，其他選擇保留輸卵管276例中有8例因難以止血而改行輸卵管切除術，其中二次異位妊娠者6例，絨毛植入2例。

2.4 特殊病例

術后持續異位妊娠3例，予以藥物保守治療成功2例，再次腹腔鏡手術1例。宮內宮外同時妊娠1例，于術后再次行刮宮術。誤診為溶血性貧血1例，于內科擬貧血并腹腔積液（未行腹腔穿刺術）予輸血后1個月才因附件包塊收住婦科手術確診。陳舊性異位妊娠合并輸卵管積水伴扭轉1例以腹腔包塊入院手術發現。

3 討論

3.1 早早孕診斷的重要性

臨床中比較難處理的時期是早早孕時期，本組所占比率達84.6%（331/390）。在妊娠的60 d內是明確宮內或宮外的診治盲區，由于孕卵著床的遲早或是胚胎發育的差異，令現今的醫學手段難以確認妊娠的正常與否，只有確證宮內有胚胎的心管顫動才能確認宮內妊娠。按傳統的診斷程序，早期妊娠的一個重要鑒別手段是診刮術，但因其為有創操作而病理報告時間較長，目前多不為患者及醫生所選擇。而腹腔鏡兼診斷與治療于一體往往被作為首選的診治方法。而隨著不孕和高齡孕婦的明顯增多，患者對本次妊娠的渴求程度不同，決定胚胎去留對醫患之間往往是難以決定的事情。因此，在這個時期一定要與患者及家屬充分溝通，綜合分析孕周與HCG值及B超結果，給患者正確的導向，確認妊娠的去或留；然后選擇醫患雙方一致的診治手段。在這過程中，醫生的判斷及談話技巧是最重要的。

3.2 保守病例的選擇

異位妊娠的保守治療已經有明確的指征[1]，但在臨床中常存在個體差異。本組保守治療的病例中有8例改為手術治療，除了2例為發生多量內出血需作急診手術，其他6例均為患者或家屬在保守治療過程中失去了耐心而改變了治療方向選擇了手術，而實際上術中所取出的妊娠組織已經變性壞死。要注意的一點是，在保守治療的病例中，過早過于頻繁的測定β-HCG可發現有一種反跳現象，在用殺胚藥的早期（3～5 d）β-HCG會出現不降反升的情況，這可能是導致患者改變主意的主因之一。

3.3 不同的患者意愿決定輸卵管的去留

隨著對異位妊娠早期診出率的提高及高齡未生育患者的比率增加，大部分患者要求保存生育能力。目前評價輸卵管異位妊娠保守治療的效果，逐漸側重于遠期生殖狀態的恢復[2]。如何結合患者的生育意愿針對不同診斷時期的處理將是達到理想治療效果的關鍵。本組患者中有生育要求337例，僅15例選擇輸卵管切除術，其余均要求盡量保留輸卵管，成功率92.6%（312/337）。術前HCG和B超顯像檢查及臨床癥狀和體征的分析，再結合電視腹腔鏡術檢查，可使輸卵管妊娠的早期確診率達到99.4%[3]，可有效避免術前輸卵管妊娠的誤診，在確診后能及時給予手術治療。但早早孕期有時異位妊娠也未必一定能在腹腔鏡下發現典型病灶，因此，術前要充分估計病情的不穩定性及可變性，尤其在病情發生變化時針對病情的變化應給予充分合理的分析，體諒與溝通在醫患關系中是非常重要的。

3.4 手術方式的選擇

大部分異位妊娠患者可在腹腔鏡下進行手術治療[4-5]。腹腔鏡手術對盆腔干擾少，明顯減少醫源性粘連，對輸卵管妊娠患者術后生育狀況的改善有一定的價值[6]。但在破裂型估計內出血較多或生命體征不穩定者，術者應考慮自身的腔鏡技術水平，緊急情況應果斷開腹以爭取搶救時機。

3.5 糾紛的防范

本組病例中發生醫患糾紛2例，其中1例為早早孕35 d出現少許陰道流血，由于妊娠難得（此前不孕史8年，患者38歲）給予盡力安胎，至孕56 d B超示過期流產，HCG值不升，予以刮宮后第2天簽字出院，病檢未回。當天晚上出現腹痛并內出血行剖腹探查發現輸卵管妊娠破裂出血予輸卵管妊娠清除術。家屬埋怨長時間安胎最終不能成功，而且不能及時診斷宮外孕要做急診開腹手術，最后惡意欠款。另1例為妊娠38 d腹痛宮內未見胚芽而伴直腸窩積液經后穹隆穿刺抽出不凝血1 ml行腹腔鏡未發現病灶，術后5 d再次發現附件包塊再次腹腔鏡手術才發現明顯的輸卵管妊娠。家屬堅持認為第1次手術不徹底而不滿，后經多次解釋終獲諒解。隨著社會發展和患方保健及維權意識的增強，醫患關系亦發生較大變化，不同妊娠時期與患者的生育情況要結合患者的意愿給予恰當的處理手段。早早孕期尤其慎重，醫生的判斷及引導性談話技巧是最重要的。醫療糾紛的防范要貫穿于整個診治的過程中。

[1]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:110-115.

[2]曹東焱,沈鏗.輸卵管妊娠治療后的生殖狀態[J].中華婦產科雜志,2000,35(9):568-569.

[3]Slegler AM,Wang CF,Westoff C.Management of unruptured tubal pregnuncy[J].Obster Gynewl Surgery,1981:36.

[4]張潔,黃立.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術120例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(1):75.

[5]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2004:110-115.

[6]姚書忠,王海英,陳玉清.輸卵管妊娠術后生殖狀況及其影響因素分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(5):358-360.