顱內真菌感染的CT和MRI表現

陳永華 ，何玉麟，李五根，夏國金

（1.廣東省汕頭市潮陽區大峰醫院CT室，廣東汕頭 515154；2.南昌大學第一附屬醫院影像科，江西南昌 330006）

各種致病真菌通過呼吸道、血行或者局部侵入顱內引起的特異性感染稱為顱內真菌感染。近年來由于抗生素、免疫抑制劑及激素類藥物的廣泛應用，本病呈上升趨勢[1]。臨床表現缺乏特異性，導致其誤診率及死亡率很高。本文回顧性分析我院2002～2009年收治的7例顱內真菌感染患者的臨床資料，并分析其影像學特點，旨在提高對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例中，男5例，女2例；年齡27～72歲，平均47.6歲；病程2個月～2年；均以頭痛首發起病，4例存在意識障礙，3例出現惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀，2例合并咳嗽、咽痛。

1.2 方法

CT平掃采用西門子16層螺旋CT、增強掃描采用東芝Aquilion 64層螺旋CT；MR檢查采用西門子Trio 3.0T掃描儀。7例患者均行CT和MRI平掃、增強檢查，3例同時行CT增強檢查，2例加掃胸部CT發現肺部病灶。3例術后病理標本檢查證實，4例經腦脊液涂片染色或培養證實，其中1例隨訪觀察2年。

2 結果

7例中，3例為曲霉菌，2例為隱球菌，1例為毛霉菌，1例為念珠菌。顱內真菌性肉芽腫或膿腫5例，同時累及腦膜3 例（圖 1），形成硬膜外膿腫 1 例（圖 1）；單發 1 例（圖 2），誤診為膠質瘤，多發4例（圖1）；位于皮髓交界處3例（圖2、3），同時累及皮髓質1例（圖1），為念珠菌感染；廣泛腦膜受侵2例，均為隱球菌感染。

2例隱球菌腦膜炎CT平掃可見腦基底池失去正常透明度，密度增高，腦溝、腦回變淺，增強檢查均見基底池及腦凸面軟腦膜異常鑄型強化，腦膜粘連出現梗阻性腦積水1例，幕上腦室系統局限性擴大；MRI平掃示基底池呈長T1長T2異常信號，增強可見鑄型強化，2例肺部均可見片狀或結節灶。5例真菌性肉芽腫或膿腫CT平掃，2例呈低密度影，1例為等密度影，2例為混雜密度影（圖3a），周圍可見輕度腦水腫低密度影，增強掃描環形強化1例，多發小結節性強化1例（圖1），不均勻強化3例（圖2），其中2例表現為不連續、不規則厚壁強化，表現為“開環征”。MRI平掃T1WI上2例腦內肉芽腫呈低信號，1例等信號，2例等低混雜信號，T2WI上1例略低信號（圖2），1例等高信號，3例為混雜高信號表現，膿壁為等T1等T2信號影，增強明顯環形強化，膿腔中膿液表現為長T1長T2信號影（圖3）。MRI所示水腫信號優于CT，增強與CT相似，環形強化1例，小環形強化1例（圖1），不規則強化3例（圖2）。

3 討論

3.1 顱內真菌感染的一般概況

顱內真菌感染多呈慢性或亞急性發病，發病隱匿，早期全身反應不明顯，后期出現的顱內高壓癥狀和神經定位體征缺乏特異性，臨床診斷比較困難。常見的致病真菌包括兩類，一類常只感染有免疫缺陷的患者，包括念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，另一類可感染正常人群，如隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌及芽生菌等[1]，絕大多數是條件致病菌，當機體防御能力降低和血-腦屏障破壞時即侵犯腦組織，表現為腦膜炎及腦炎、硬膜外（下）積膿、顱內肉芽腫或膿腫、真菌性動脈瘤和動脈炎等，分為局部感染和彌散感染[2]，前者主要見于球孢子菌、隱球菌、念珠菌等。本組2例隱球菌均引起彌散感染，表現為腦膜炎型；局部感染多呈真菌肉芽腫或膿腫型，主要致病菌有曲霉菌、毛霉菌等，本組5例肉芽腫型伴硬膜外膿腫1例，為念珠菌感染所致。顱內感染途徑可源于遠隔部位（體表、呼吸道、消化道、生殖系統）感染源的血行播散；也可為鄰近器官如眼眶、鼻腔或耳道等病灶的直接蔓延[3]，還可由顱腦創傷和手術污染所致。近年來，隨著人獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、器官移植以及激素類免疫抑制藥和抗生素的濫用，其發病率呈升高趨勢。本組病例中3例存在基礎病變，其中1例有20余年糖尿病病史，2例隱球菌感染患者同時發現肺部病灶，其中1例飼養家鴿，2例未發現易感因素。

3.2 影像學表現及病理學基礎

3.2.1 真菌性腦膜炎 病理改變主要為腦表面、腦底大量漿液性滲出，腦膜及脈絡叢明顯增厚，主要以蛛網膜下腔炎性滲出為特征，可伴有皮質內小結節形成。40%真菌性腦膜炎CT表現無特異性，與結核性腦膜炎相似，慢性病例可見腦積水[1]，早期CT表現可無異常發現，也可發現基底池包括鞍上池、外側裂池變形消失或密度增高等表現。本組2例患者均發現腦池、腦溝等密度或稍高密度表現，增強后腦池、腦溝呈明顯鑄型強化，類似于蛛網膜下腔出血CT平掃表現，也有報道稱隱球菌腦膜炎出現輕度腦膜強化，與其免疫力低下缺乏炎癥反應有關[4]，本組病例未發現。病變可同時伴有腦梗死以及腦積水，本組2例中出現1例腦積水。MR表現與CT類似，報道稱MRI增強更容易分辨腦表面軟腦膜的異常強化[5]，T1WI腦池、腦溝內信號稍增高，T2WI更高，水抑制序列顯示病灶更明顯，增強后腦池、腦溝明顯強化，與結核性腦膜炎鑒別困難，但如果鞍區及鞍上發現不規則小斑點狀鈣化高密度影則有助于診斷。

3.2.2 真菌性肉芽腫或膿腫 真菌性腦膿腫僅占全部腦膿腫的1.05%～2.38%[6]，肉芽腫或膿腫的病理學特征主要包括酵母菌導致的腦膜腦炎、假菌絲真菌形成的腦膿腫及分枝桿菌菌絲引起的腦梗死，曲霉菌能夠阻塞大或中等血管，導致血栓形成和腦梗死，繼續侵犯血管，導致霉菌性動脈瘤和腦出血。本組病例未發現動脈瘤及腦出血等改變，孢子和菌絲侵犯腦組織引起血管炎閉塞而形成周圍腦組織壞死，肉芽組織和膠質細胞反應性增生形成膿腫包膜。其影像學主要表現為：①CT表現為密度多樣，低密度多見，鈣化少見；MR T1WI上呈低、等或稍高混雜信號，T2WI信號強度變化較大，略低信號為其特征性表現。有文獻報道，曲霉菌性膿腫壁與中央壞死灶之間呈環狀不規則低信號，此為與病理學檢查相對應的曲霉菌生長所必需的鐵質，低信號影代表曲霉菌繁殖活躍[7]，本組2例中T2WI上病灶變現為略低信號為主的混雜信號影，推測與其相關。②增強時單發病灶呈不規則、不連續厚壁環狀強化，筆者認為此“開環征”是其特征表現；多發病灶膿腫體積較小，位置較深，周圍時見“暈征”，呈小結節狀、環狀強化。③病灶可表現為多灶性、多態性損害，并發腦梗死、腦出血、腦膜炎，局部硬膜下（外）膿腫等。④白色念珠球菌常引起小灶性化膿和肉芽腫，本組1例符合此表現；而隱球菌晚期形成肉芽腫，病灶遷延常有腦萎縮[8]。

顱內真菌性肉芽腫或膿腫需與以下疾病鑒別：①細菌性腦膿腫壁薄而均勻，為連續環形強化，臨床表現以及血常規、腦脊液檢查有一定的特征性，且治療后隨訪病灶好轉或消失。②結核性肉芽腫T2WI信號與真菌感染相似，如果CT發現腦內病灶有鈣化，則有助于前者的診斷。③膠質瘤在T2WI上均為高信號為主的混雜信號，除囊變外其內無等、低信號病灶，強化呈花環狀，可有瘤結節，彌散加權成像（DWI）、磁共振波譜（MRS）有助于鑒別。④轉移瘤大小不一，強化形式多樣，存在原發病史等均可以鑒別。

綜上所述，筆者認為以下幾個特征性表現提示真菌感染：①多發病灶體積較小，單發病灶位置深在，膿腫壁厚且不規則、不連續，“開環征”為其特征表現。②腦實質內病灶呈多灶性、多態性損害，可并發腦梗死、腦出血、腦膜（腦）炎、局部硬膜下（外）膿腫等。③T2WI上呈略低信號影。④真菌性腦膜炎有典型鑄型強化，影像學難與其他類型腦膜炎鑒別。

[1]郭啟勇.實用放射學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2007:168-169.

[2]王軍民,陳謙學,田道鋒,等.神經外科顱真菌感染[J].中國臨床神經外科雜志,2006,11(2):70.

[3]鄔美惠,王娟,周義成.顱內真菌感染的影像學表現與鑒別診斷[J].臨床放射學雜志,2007,26(11):1084-1087.

[4]Kazuhiro U,Yasuo K.Brain MRI findings in cryptococcal meningo-encephalitis[J].JNippon Med Sch,2000,67(4):226-227.

[5]陳友三,劉士遠,施增儒,等.隱球菌性腦膜腦炎的CT和MRI表現[J].放射學實踐,2009,24(2):128-130.

[6]張建寧,楊樹源,胡震.腦膿腫的細菌學研究[J].中華神經外科雜志,2000,16(6):379-381.

[7]Erdogan E,Beyzadeoglu M,Arpaci F,et al.Cerebellar as pergillosis:case report and literature review[J].Neurosurgery,2002,50(4):874-877.

[8]施裕新,張志勇,萬紅燕,等.艾滋病合并新型隱球菌腦膜腦炎的影像學表現[J].放射學實踐,2009,24(9):935-938.