以社區健康服務中心全科醫生為主體的糖尿病管理模式

曹 靜，徐崇凱，顧芙蓉，張永健，朱鐵軍，陳 彬，彭康為

（深圳市南山區蛇口人民醫院，廣東深圳 518067）

糖尿病為慢性終生性疾病，隨著人們生活水平的不斷提高及生活方式的改變，糖尿病發病率日益增高，使個人、家庭和社會擔負著沉重的經濟負擔和精神壓力。在中國，糖尿病所引起的致死率、致殘率及其并發癥都居于世界首位。長期以來，糖尿病的預防一直是社區防治工作的重點，但是糖尿病患者管理越發不能忽視，加強以社區為基礎的糖尿病等重大疾病患者群綜合防治，已列為國家“十五”攻關的重大項目之一。近幾年，隨著全科醫學的發展，同時借鑒國內外以及香港地區的社區糖尿病風險管理模式，充分利用社區健康服務中心全科醫生團隊，運用全科醫學“長期持續性照顧”和生物-心理-社會醫學模式的理念，形成以全科醫生為主體，慢性病醫院、醫院內分泌專科為輔的糖尿病管理新模式，已成為國內目前糖尿病最佳管理模式。2008年4月～2009年4月，我院成功的運用該模式，管理糖尿病患者65例，取得顯著療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇蛇口地區已確診為2型糖尿病患者65例，均符合1999年WHO《糖尿病診斷標準》[1]，無心腦血管等嚴重并發癥，并自愿參加糖尿病管理的患者。其中男性30例，女性35 例，年齡 35～83 歲，平均（65.48±9.95）歲，合并高血壓病30例，冠心病 3例，肺癌 1例。 病程（8.45±4.93）年。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病管理團隊

以全科醫師為主體組成糖尿病管理團隊，每隊主要成員有2名；其中主治醫師以上職稱的全科醫生1名，為患者建立健康檔案、專案，負責日常診治、隨訪、轉診、糖尿病患者教育工作；工作3年以上社區護士1名，負責糖尿病患者風險評估，檔案整理、記錄，家庭護理等輔助工作。專家隊伍：內分泌專科醫生與全科醫生保持密切聯系，對糖尿病患者的診治提供技術保障。質量控制人員：深圳市南山區慢病防治醫院（以下簡稱慢病院）的慢病管理人員每季度1次去社康中心對全科醫生的糖尿病管理工作進行考核督導，定期電話復核管理情況，確保檔案、記錄的真實、可靠。

1.2.2 建立無縫隙的糖尿病管理體系

1.2.2.1 糖尿病患者的發現和確診 全科醫生通過全科診室、健康體檢等形式，發現糖尿病可疑患者，初步處理后轉內分泌專科確診、提供治療方案。

1.2.2.2 患者的轉回 內分泌科門診確診或經住院治療后病情穩定的糖尿病患者轉回全科醫生進一步管理，由全科醫生進行健康體檢、登記、建立個人健康檔案和家庭健康檔案，繪制家系圖，建立糖尿病專案，進行風險評估和患者教育，定期隨訪。

1.2.2.3 住院患者管理 社區糖尿病患者需住院治療時，全科醫生負責聯系內分泌科優先安排住院，并定期參加查房，加強對住院患者的管理。

1.2.2.4 出院患者的連續管理 患者出院小結在24 h內轉給全科醫生，全科醫生在24 h內給予電話或上門訪視。

1.2.2.5 雙向轉診 全科醫生負責糖尿病患者日常診治、分級管理、定期評估，對病情不穩定的患者轉回醫院內分泌專科檢查和調整治療方案，病情穩定及時轉回。

1.2.3 分級管理

一級管理：空腹血糖≤6.1 mmol/L和餐后2 h血糖≤8.0 mmol/L且無其他伴發和并發癥的患者，每3個月隨訪1次，全年不少于4次；二級管理：空腹血糖6.1～7.0 mmol/L和餐后2 h血糖8.0～10.0 mmol/L，伴發或并發癥病情穩定的患者，每 2個月隨訪1次，全年不少于6次；三級管理：空腹血糖＞7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖＞10.0 mmol/L的患者，每月隨訪1次。

1.2.4 隨訪內容和日常檢測項目

隨訪內容：癥狀、體征的改變，藥物使用情況，化驗結果的變化，日常飲食、運動情況，吸煙以及睡眠狀況等。根據隨訪內容進行季度和年度效果評估，分析防治效果，根據存在的問題，不斷改進工作方法。日常檢測項目：血壓（每周1次）、血糖（每周1 d 5點血糖），糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白（每月1次），每半年檢查1次血生化常規、心電圖等[2]。

1.2.5 糖尿病患者自我管理內容

全科醫生每月1次，提供以醫療咨詢、風險評估、影音資料、專家講課、小組討論、知識測評以及家庭健康教育等為主的多種健康教育方式，提高糖尿病患者自我管理能力。內容包括：①培養和建立患者對自己健康負責的信念；②提高患者的依從性（如藥物治療的依從性，隨訪管理的依從性）；③了解糖尿病及其并發癥的發生、發展過程和危險因素；④掌握自我監測血壓、血糖和自我評估的技能，學會足部、皮膚等部位的自我護理；⑤了解非藥物治療的知識和意義，學會合理膳食搭配；⑥了解降糖藥物的作用和毒副作用，掌握胰島素注射技能和注意事項；⑦了解體重、血壓、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白等代謝指標的重要意義；⑧掌握低血糖、酮癥酸中毒等急性并發癥的前兆，學會緊急救護和基本處理；⑨了解就醫和尋求幫助的渠道，提高就醫能力，能夠根據病情需要，恰當選擇醫療機構；⑩糖尿病患者外出旅行的注意事項[2]。

1.2.6 糖尿病家庭的健康教育

邀請糖尿病患者家人參加糖尿病相關知識的學習，督促患者遵行醫囑，并關心糖尿病患者的心理健康。

2 結果

65例2型糖尿病患者經全科醫生管理后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓等指標平均水平較管理前明顯改善，有高度顯著性差異（均P＜0.01）；總膽固醇、低密度脂蛋白等指標平均水平亦較社區管理前改善，亦有高度顯著性差異（均P＜0.01）；而體重指數管理前后變化無顯著性差異（P＞0.05）。 見表 1、2。

表 1 糖尿病患者管理前后各種代謝指標比較（x±s）

表 2 糖尿病患者管理前后各種代謝指標比較（x±s）

3 討論

糖尿病患者已成為21世紀社區護理的主要對象[3]，也是社區管理的重點人群。

全科醫學理念在該管理模式中發揮著重要作用。將血糖長期控制在理想水平是應對糖尿病的最佳方法，要實現該目標，必須終生有效執行糖尿病干預的綜合方法[4]。糖尿病治療的“五架馬車”已經在糖尿病治療中受到普遍重視，但是在臨床應用中往往因為費時費力而難以有效實施。以社康中心全科醫生為主體的糖尿病管理，是由慢病院、社區健康服務中心和綜合醫院共同參與形成的糖尿病社區綜合防治體系。從生物-心理-社會醫學模式出發，發揮全科醫生的“長期持續性照顧”作用，調動患者的參與積極性，使患者從被動治療轉變為主動治療[5-6]，對控制糖尿病的病情發展及其并發癥的發生和發展有著十分重要的意義。經過全科醫生系統規范化管理后，發現患者血糖、糖化血紅蛋白控制良好，基本達標；尿微量白蛋白、血脂、血壓等指標亦得到很好的控制。管理后，除體重指數外的各項指標水平均較管理前有顯著性差異。

全科醫生能根據其方便、優惠等諸多優點方便采集、分析本社區的人口結構、生活方式，發現社區存在的主要健康問題，利用全科醫生“以家庭為單位”的服務理念，開展主動服務，與糖尿病患者及其家庭建立和睦關系，并進行系統管理。研究顯示，家屬的參與有利于促進糖尿病患者自我管理行為的建立，提高管理效果[7]，有利于提高患者的依從性和隨訪率，增加患者在家庭中的自我管理能力，從而有效地控制血糖，改善各項代謝指標，從而降低醫療費用，使患者的生存質量得到整體性提高。

加強對雙向轉診工作的管理，順暢轉診途徑，提供醫院-社區之間不間斷的“無縫隙式管理”是保障以社康中心全科醫生為主體的糖尿病管理模式成功的必要元素。

目前國內的糖尿病管理模式，仍以藥物治療為主，患者教育分散且不系統，糖尿病患者的健康教育存在不均等性，糖尿病患者由社區轉醫院的指征缺乏統一性。受到國內就醫環境的影響患者依從性普遍較差，尤其對健康教育重視不夠。全科醫學在我國仍為新生學科，全科醫生的素質水平存在不均等性。

綜上所述，以全科醫生為主體的，根據全科醫學理念，對糖尿病患者進行連續、一體化、多方位管理的模式，充分利用各方面的醫療資源，可以有效地長期控制糖尿病，是適合中國國情的糖尿病管理模式。

[1]WHO.Definition,diagnosis,and classification of diabetes mellitus and its complications.report of a WHO consultation diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Geneva:WHO,1999.

[2]深圳市慢性病防治中心.深圳市高血壓、糖尿病社區綜合防治項目工作手冊[S].深圳市衛生局,2008:24-33.

[3]衛生部科技教育司.社區護士崗位培訓教材[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2001:193.

[4]許樟菊,錢榮立.英國前瞻性糖尿病研究（U KPDS）簡介[J].中國糖尿病雜志,1999,7(2):117.

[5]周海虹,杜雪萍,李燕娜,等.2型糖尿病社區管理與內科門診治療的效果比較[J].中國全科醫學,2004,7(15):1067-1069.

[6]劉英麗.2型糖尿病患者日常飲食和運動干預指導[J].中國基層醫藥,2004,11(7):787.

[7]方巧琴,李飛穎.家屬參與和糖尿病患者自我管理行為相關性研究[J].護理管理雜志,2008,5(8):159-161.