腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對老年患者機體炎癥影響的比較

張錦輝

（廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東廣州 510410）

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害人類健康。手術切除仍是治療直腸癌的主要方法，其中，腹腔鏡直腸癌根治術具有美容效果好、術后胃腸道功能恢復快、住院時間短及對術后生活質(zhì)量影響小等優(yōu)點，已獲廣泛認可[1]。然而就老年患者而言，腹腔鏡技術是否適用仍有爭議[2]，而且目前國內(nèi)外有關腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對機體炎癥影響的研究較少，且存在爭議[3-4]。本文中筆者通過比較腹腔鏡與開腹直腸癌根治術前后血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子水平的變化以及圍術期狀況和并發(fā)癥發(fā)生的差異，旨在進一步探討兩種術式對老年患者機體炎癥的影響，從臨床以及病理生理基礎方面為老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術的可行性、安全性及優(yōu)越性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年4月～2008年4月入住我院普外科行腹腔鏡直腸癌根治術的老年患者40例，設為腹腔鏡組，其中，男23 例，女 17 例；平均年齡（69.6±7.3）歲；腫瘤大小平均（4.6±2.2）cm；Duckes分期：A期 7例，B期 15例，C期 8例；術式：Dixon術31例，Miles術9例。選擇同期行開腹直腸癌根治術的老年患者40例，設為開腹組，其中，男25例，女15例；平均年齡（71.4±7.8）歲；腫瘤大小平均（5.2±2.5） cm；Duckes分期：A期9例，B期17例，C期14例；術式：Dixon術28例，Miles術12例。手術均由同一組醫(yī)師完成，并接受相同的圍術期治療和護理。兩組在年齡、性別、腫瘤大小、Duckes分期及術式等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 開腹組 開腹組手術嚴格按照中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會所制訂的手術規(guī)范[5]進行。

1.2.2 腹腔鏡組 均采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，頭低30°，臍下穿刺，注CO2建立氣腹，其壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡，常規(guī)設置 4 個操作孔。靠近腸系膜根部切開乙狀結腸的右側(cè)系膜，分離至右側(cè)系膜反折水平，沿腸系膜下血管走向清掃其周圍淋巴結。直腸系膜經(jīng)無血管平面分離，在骶骨岬水平向下分離出骶前間隙，并銳性分離過尾骨尖，確保直腸系膜完整切除，注意保護輸尿管和下腹下神經(jīng)。在腹膜反折水平下，沿直腸前方的腹會陰筋膜向下游離直腸前壁。沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達肛提肌筋膜表面。Dixon手術：在腫瘤下緣5 cm處環(huán)形分離直腸系膜，在腫瘤下緣2～4 cm處用線性切割吻合器切斷腸管。于左下腹作一約4 cm的切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～14 cm處切斷乙狀結腸，移除標本。近端結腸置入吻合器釘座，荷包縫合。回納腸段，重新建立氣腹，在腸鏡下行直腸低位吻合。Miles手術：在游離直腸后于左下腹作一約4 cm的切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～14 cm處切斷乙狀結腸，肛側(cè)斷端回納腹腔，經(jīng)會陰部手術取出，近側(cè)斷端造瘺。會陰部手術及造瘺方法同開腹手術組。所有手術均遵循全直腸系膜切除（TME）原則，切除腫瘤兩端足夠長度的腸管，切除相應的結腸系膜，并清掃淋巴脂肪組織。

1.3 觀察指標

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用LSD法，組間比較采用t或t'檢驗，計數(shù)資料組間比較采用非校正或校正Pearsonχ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況的比較

腹腔鏡組患者的手術時間、術中失血量、腸道排氣時間和住院時間均明顯少于開腹組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者圍術期情況的比較（x±s）

2.2 兩組患者手術前后炎癥因子水平的比較

術前兩組患者的血清CRP、IL-6和TNF-α等炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；腹腔鏡組患者術后1、3 d的血清CRP和IL-6等炎癥因子水平明顯低于開腹組，而TNF-α水平明顯高于開腹組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）；兩組患者手術前后不同時點的各炎癥因子水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者手術前后炎癥因子水平的比較（x±s）

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術后并發(fā)肺部感染2例，開腹組術后并發(fā)肺部感染6例，會陰部傷口裂開2例，兩組的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為2例（5.0%）和8例（20.0%），兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.114，P＜0.05）。

3 討論

本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的手術時間、術中失血量、腸道排氣時間和住院時間均明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義，這與其他學者的報道一致[6]，表明腹腔鏡直腸癌根治術老年患者的手術時間明顯縮短，術中失血量明顯減少，術后腸道排氣時間明顯縮短，住院時間明顯減少，提示老年直腸癌腹腔鏡手術有利于患者術后的早期恢復，其原因可能與腹腔鏡手術對機體的影響較小，有利于保護患者的免疫功能，減弱因手術應激所致免疫抑制有關。但本研究結果與馬寧等[7]的研究結果不太一致，他們研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者的手術時間明顯長于開腹組。這可能與術者的經(jīng)驗和手術熟練程度差異有關。老年直腸癌患者機體功能明顯減退，對手術創(chuàng)傷的耐受性差，同時由于胃腸道等多器官功能差，存在不同程度的營養(yǎng)不良，術后更容易發(fā)生肺部感染、心肌梗死和腦梗死等嚴重并發(fā)癥。開腹手術患者由于切口疼痛而咳嗽和排痰受限，加上長時間留置胃管及術后臥床時間較長，術后肺部感染率較高。而腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小，對患者心肺功能影響較小，術后恢復快，且手術并發(fā)癥較少。本研究結果顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組的術后并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡直腸癌根治術有利于減少老年患者的術后并發(fā)癥，支持上述觀點。感染及手術創(chuàng)傷均可使機體產(chǎn)生應激反應，大量炎癥細胞因子直接或間接參與術后的創(chuàng)傷炎癥反應。CRP、IL-6和TNF-α等均是重要的急性炎癥反應物質(zhì)，一方面有利于機體對抗感染及創(chuàng)傷，但是若持續(xù)處于高水平時，又會對機體造成損傷，與術后感染性并發(fā)癥密切相關。目前國內(nèi)外有關腹腔鏡與開腹直腸癌根治術對機體炎癥影響的研究結果尚存在爭議。Leung等[8]研究發(fā)現(xiàn)，IL-1β及IL-6在術后2 h達到峰值，CRP在術后48 h達到峰值，腹腔鏡組均明顯低于開腹組，且較早地恢復到術前水平。Mehigan等[3]的研究結果表明，腹腔鏡結直腸癌手術組與傳統(tǒng)開腹組術后IL-6和CRP均明顯升高，但是兩組比較并無顯著性差異。本研究結果顯示，術前兩組患者的血清CRP和IL-6水平差異均無統(tǒng)計學意義，而腹腔鏡組術后1、3 d其水平均顯著低于開腹組，且下降緩慢，提示腹腔鏡手術較開腹手術組織損傷更小，炎癥反應更微弱，術后恢復較快，CO2氣腹并沒有造成術后的炎癥擴散，腹腔鏡手術能更好地保護患者的免疫功能，從而有利于患者術后迅速恢復。本研究結果還表明，腹腔鏡組術后1、3 d的血清TNF-α顯著高于開腹組，提示腹腔鏡直腸癌根治術可引起老年患者TNF分泌增加，抑制腫瘤的生長，更好地保護遲發(fā)型變態(tài)反應，保護機體的免疫功能，從而加速患者術后康復。因此，臨床上可以使用免疫調(diào)節(jié)藥物作為輔助治療，減少手術對免疫功能的影響，及早防止免疫失衡，最大限度地保護直腸癌患者細胞免疫功能[9]，從而改善臨床預后，使腹腔鏡手術的適應證進一步擴大。

綜上所述，相對開腹直腸癌根治術而言，腹腔鏡直腸癌根治術對老年患者組織損傷較小，炎癥反應更弱，術后恢復更快。

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