超早期顱內血腫微創穿刺清除術治療腦內小血腫80例臨床分析

王文娜，白世功，楊發明

（山西中醫學院第三中醫院，山西太原 030006）

腦內小血腫（SICH）一般指幕上出血≤30 ml，幕下出血≤10 ml的腦實質內的血腫，一般不影響患者生命。目前國內外對于腦內小血腫的病例多采用內科保守治療，以挽救生命為主，但忽視了對肢體、語言等神經功能的挽救，故致殘率較高。為探求更好的治療SICH的方法，筆者選取2006年8月～2009年8月我院行超早期顱內微創穿刺清除術的80例腦內小血腫患者與同期保守治療的80例患者進行了對比研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年8月～2009年8月收治發病時間在6 h內的出血量在10~30 ml之間的160例幕上腦出血的患者，依據入院先后順序采用隨機對照的原則分為微創手術組（微創組）與非手術治療組（對照組），各80例，如患者及家屬拒絕改變治療方案的，則該患者不納入此研究。微創組80例，其中，男48例，女 32例；年齡 30～88歲，平均 59歲；GCS評分5～8分16例，9～11分 40 例，12～14分 24例；高血壓腦出血39例，創傷32例，其他9例；平均出血量約22.36 ml。對照組80例，其中，男52例，女28例；年齡20～82歲，平均51歲；GCS評分5～8分 19例，9～11分 35例，12～14分 26例；高血壓腦出血 36 例，創傷28例，其他16例；平均出血量約21.70 ml。兩組患者在發病年齡、入院時昏迷程度、出血原因、發病時間、出血部位及出血量方面比較（表 1），無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 非手術治療 給予內科保守治療，包括根據病情給予吸氧、脫水降顱壓、調控血壓、保護胃黏膜、神經營養藥物、抗感染、支持治療、針灸及肢體康復訓練等。

1.2.2 超早期顱內微創穿刺清除術[1]患者均行頭顱CT檢查，明確診斷并準確定位，根據顱腦結構的顱表投影，如翼點、外側裂線、中央溝線、腦膜中動脈等，避開重要血管及重要腦功能區，選擇最佳穿刺點。選擇長度合適的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，根據CT片頭皮、顱骨及硬腦膜厚度（一般為1.5～2.0 cm），在一體化鉆頭前端適當的位置固定限位器，用低速電鉆驅動。鉆透顱骨及硬膜后，換鈍頭塑料針芯，緩慢推至血腫邊緣，從側管緩慢抽吸液態血腫后（抽取壓力以5 ml空針0.5～1.0 ml壓力為準）用生理鹽水250 ml+肝素鈉12 500 U+尿激酶4萬U沖洗血腫腔，并將穿刺針逐漸進至血腫中心，抽吸過程中應注意不宜用力過猛、負壓過大，抽吸沖洗的同時可將穿刺針作360°旋轉，一般血腫首次沖洗出血量不超過血腫總量的1/3。術中血腫腔注入生理鹽水5 ml+尿激酶2萬U+肝素鈉6 500 U，夾閉側管，同時，對于出血破入側腦室者常規穿刺側腦室，引流出血性腦脊液后腦室內注入生理鹽水5 ml+尿激酶2萬U，夾閉側腦室引流管，視顱內壓及血壓變化情況2～4 h后開管引流。每天重復2次，一般1～3 d后血腫即可清除。清除血腫以復查CT血腫中心有腦組織影清晰顯示，顱內壓基本恢復正常，5～7 d腦脊液清亮為標準。術后同非手術組治療。

1.3 療效指標

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。數據以均數±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗，率的比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 表示有顯著性差異。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者入組前平均年齡，入院時GCG評分、血腫體積及發病距就診時間比較，經多元聚類分析比較，無顯著性差異（P＞0.05），兩組神經功能缺損程度比較，無顯著性差異（χ2=0.533，P＞0.05）。 見表 1、2。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

表2 兩組患者入組前神經功能缺損程度比較[n（%）]

2.2 治療第14天時神經功能損傷程度比較

兩組治療后第14天時SSS評分比較見表3。微創組輕度神經功能損傷患者增加，而重度損傷患者減少，與對照組比較，有顯著性差異（P＜0.05），即在第14天時微創組神經功能恢復較對照組明顯好轉。

表3 兩組患者第14天神經功能缺損程度比較[n（%）]

2.3 生活質量評估

治療后第90天評估ADL（active daily liver）能力。見表4。由表 4 可知，兩組比較，有顯著性差異（χ2=6.912，P＜0.05），即長期預后微創組優于對照組。

表4 兩組日常生活活動能力（ADL）改善評價[n（%）]

3 討論

腦內血腫可發生于腦組織的任何部位，常見于高血壓性腦出血及閉合性顱腦損傷患者。重癥高血壓性腦出血患者采用微創穿刺粉碎清除術治療，創傷性腦內血腫患者多采用骨瓣或骨窗開顱術治療，能夠達到降低病死率、減少致殘率的目的，已有較多報道，并達成共識[2-3]。而類似本組腦內小血腫（出血量15～30 ml）病例，尤其是伴有明顯偏癱或病情進展者，以往經驗多采用內科保守治療，但病程長，致殘率較高，患者生活質量不高。腦內血腫由于占位效應，除導致腦實質的物理性損傷外，血液分解產物、血漿有形成分等對正常腦組織的刺激性損傷，使血腫周圍正常腦組織發生水腫、變性、壞死、出血等一系列繼發性損傷。血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損傷越嚴重、范圍越大[4]。另外，在超早期腦內血腫還有繼續增大的可能。Brott等[5]對103例超急性期（＜3 h）腦內血腫患者進行初次、1、20 h頭顱CT掃描發現，38%的患者存在繼續出血，且血腫擴大＞33%。繼續出血多發生在6 h之內，也有研究認為在24 h之內。如出血原因為腦動脈瘤、AVM等的患者還有再次出血的危險，進一步加重腦損傷。

微創穿刺技術具有創傷小、局麻下完成、操作簡單、時間短（多數50 min以內）、術后腦損傷及腦水腫反應輕，可有效地減少醫原性腦組織創傷，使血腫對周圍腦組織的損傷減少到最小程度，從而有利于神經功能的改善[6]。本組80例腦內小血腫患者用微創碎吸術治療，與保守治療組比較，能夠快速地清除血腫，促進神經功能的早期康復，療效明顯優于非手術治療組，術后第14天臨床神經功能缺損評分即有顯著改善，縮短了病程，提高了患者的生活質量，且操作簡單方便，易于掌握，快速安全，與國內其他類似研究結果相同，表明微創穿刺清除術治療是治療腦內小血腫伴有明顯偏癱或病情進展者的有效方法。

[1]胡長林,呂涌濤.顱內血腫微創穿剌清除技術規范化治療指南[M].北京:軍事醫學科學出版社,2006:10.

[2]吳桂秀,范明.顱內血腫微創清除術72例臨床分析[J].中國現代醫生,2008,46(28):56-57.

[3]李艷玲.顱內血腫微創術治療中、重度腦出血62例臨床分析[J].中國現代醫生,2008,46(10):147,160.

[4]王勇軍,杜吉祥.超早期立體定向手術治療高齡高血壓腦出血[J].中華神經外科雜志,1998,14(3):172-173.

[5]Brott T,Broderick J,Kothari R,et al.Eearly hemorrhage growth in patients with intmcerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28(1):1-5.

[6]張永超,姜勇.腦內小血腫超早期微創血腫清除術與非手術治療的療效對比性研究[J].吉林醫學,2005,26(12):1278-1279.