脾動脈盜血綜合征的臨床研究

侯鈺 楊俊山 孫廣新 周虎

脾動脈盜血綜合征(splenic artery steal syndrome，SASS)雖不是一個新概念，但并未引起臨床醫師的足夠重視，所謂脾動脈盜血是指粗大的脾動脈和肝動脈“爭奪”腹主動脈血流，引起肝動脈灌注不足，肝組織缺氧，最終導致肝細胞和膽管上皮細胞的損害［1］。Berlin小組也曾將脾動脈盜血綜合征給出如下定義:肝內動脈分支低灌注，而脾動脈的血流大于肝動脈［2］。對于肝硬化合并門靜脈高壓癥脾功能亢進患者，外科經驗證實脾功能亢進程度和脾血流量增加是一致的，此類患者肝動脈血流狀況如何及是否存在脾動脈盜血綜合征尚缺乏臨床研究。本研究旨在探討肝硬化門靜脈高壓癥時是否存在脾動脈盜血，及脾切除術前后肝動脈血流動力學變化，為肝硬化門靜脈高壓癥患者是否行脾切除術提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年2至10月69例門靜脈高壓癥患者為門靜脈高壓組，其中男41例，女28例;平均年齡(40±13)歲;病因情況:乙型肝炎后肝硬化55例，丙性肝炎后肝硬化10例，特發性肝硬化門靜脈高壓癥4例。入選患者均行脾切除加賁門周圍血管離斷術，術前根據白細胞、紅細胞、血小板、脾靜脈寬度、脾長度、脾厚度作為6項指標，將試驗組分為輕度脾亢組(28例)和中、重度脾亢組(41例)。選取同期54例正常人為對照組，其中男32例，女22例;平均年齡(38±12)歲。

1.2 脾功能亢進分級方法 將白細胞、紅細胞、血小板、脾靜脈寬度、脾長、脾厚作為6項指標。將白細胞(3.0～4.0)×109/L，紅細胞(2.5～3.5)×1012/L，血小板(7.0～10.0)×109/L，脾靜脈1.0cm以下，脾長度12cm以下，脾厚度6cm以下，符合以上指標3項以上者，定義為輕度脾亢;將白細胞(2.0～3.0)×109/L，紅細胞(1.5～2.5)×1012/L，血小板(5.0～7.0)×109/L，脾靜脈1.0～1.5cm，脾長度12～16cm，脾厚度6～8cm，符合以上指標3項以上者，定義為中度脾亢;將白細胞2.0×109/L以下，紅細胞1.5×1012/L以下，血小板5.0×109/L以下，脾靜脈1.5cm以上，脾長度16cm以上，脾厚度8cm以上，符合以上指標3項以上者，定義為重度脾亢。

1.3 方法

1.3.1 對于白細胞、紅細胞、血小板的測定，采用邁瑞BC－5500五分類血球分析儀，盡量是同一化驗員操作。

1.3.2 采用TOSHIBA aplio50型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，清晨空腹進行檢查。常規檢查肝膽脾情況，測量脾長度、脾厚度，門靜脈、脾動脈及肝動脈內徑、血流參數(包括平均流速、血流量)，重復3次取平均數值，脾動脈及肝動脈測定點均選擇分支后2cm處。盡量由同一超聲醫師操作。如果入院時合并有上消化道大出血，則應采用其急性期渡過，相對穩定狀態時的指標。

1.4 統計學分析應用SPSS 10.0統計軟件，計量資料以表示，采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

門靜脈高壓組門靜脈內徑明顯大于對照組(P＜0.05)，血流量也明顯高于對照組(P＜0.05)，平均流速低于對照組(P＜0.05);門靜脈高壓組肝動脈內徑及平均流速較對照組變化不大(P＞0.05)，但血流量較對照組降低(P＜0.05)。輕度脾亢組肝動脈血流量下降不明顯(P＞0.05)，中重度脾亢組肝動脈血流量較對照組有明顯下降(P＜0.05)。輕度脾亢組患者脾動脈血管內徑、平均流速及血流量較對照組有輕度增加，但差異無統計學意義(P＞0.05)，中重度脾亢組患者脾動脈血管內徑、平均流速及血流量較對照組均有明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.01)。中重度脾亢組患者脾切除后肝動脈平均流速和血流量明顯增加(P＜0.01)。見表1～3。

3 討論

本研究發現，門靜脈高壓癥患者較正常人門靜脈血管內徑明顯增寬，血流量也明顯高于正常人，但平均流速降低，與以往研究一致［3］。門靜脈高壓患者肝動脈內徑及平均流速較正常人變化不大(P＞0.05)，但血流量出現下降(P＜0.05)。進一步分析發現輕度脾亢組肝動脈血流量較對照組下降并不明顯(P＞0.05)，但中重度脾亢組患者肝動脈血流量較對照組有明顯下降(P＜0.05)。分析原因可能如下:(1)肝動脈緩沖反應(hepatic artery buffer response)［4］:肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血供，當門靜脈血流增加，肝動脈血流量則減少，反之門靜脈血流量減少時肝動脈血流量增加。肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈血流量明顯增加，受肝動脈緩沖反應影響，肝動脈出現血供下降;(2)脾動脈盜血:肝動脈血流量明顯下降出現在中重度脾亢時，而此時脾動脈亦出現血管內徑增大，血流量明顯增加現象，而輕度脾亢患者上述變化不明顯，可見中重度脾亢患者可能存在脾動脈盜血綜合征;(3)肝硬化時，肝竇內壓力增加及肝功能不良，體內兒茶酚胺滅活減少致肝動脈呈持續收縮狀態，阻力增大，流量減少。

表1 2組門靜脈和肝動脈血流參數比較

表1 2組門靜脈和肝動脈血流參數比較

注:與對照組比較，*P＜0.05

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表2 3組肝動脈和脾動脈血流參數比較

表3 中重度脾亢組術前術后門靜脈和肝動脈血流參數比較

脾動脈情況與肝動脈情況不同，輕度脾亢組患者脾動脈內徑、平均流速及血流量較對照組有輕度增加，但差異無統計學意義(P＞0.05)，中重度脾亢組患者脾動脈內徑、平均流速及血流量較對照組均有明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.01)。以往研究認為，門靜脈高壓癥時，脾實質內動靜脈交通支開放，形成脾動靜瘺，脾動脈血流量明顯增加也成為胃脾區壓力升高的主要原因。排除脾臟增大代償性血供增多以外，我們認為存在脾動脈盜血的可能，特別是中重度脾功能亢進患者。

本研究表明門靜脈高壓癥合并中重度脾功能亢進患者存在明顯的脾動脈盜血，脾切除術后可明顯增加肝動脈血流量，提高肝臟灌注，為肝硬化門靜脈高壓癥合并中重度脾功能亢進患者行手術切脾治療提供了有力依據。

1 Cotroneo AR，Distasi C，Cina A，et al.Stent placement in four patients with hepatic artery stenosis or thrombosis after liver transplantation.J Vasc Interu Radiol，2002，13:619－623.

2 Rogers J，Chavin KD，Kratz JM，et al.Use of antologous radial artery for revascularization:case report and review of indications and options for urgent hepatic artery reconstruction.Liver Transpl，2002，7:913－917.

3 任明，胡品津，林麗萍，等.肝硬化患者門靜脈壓力測定及其臨床意義.新醫學，1996，27:134－135.

4 劉全達，周寧新，王茂強，等.肝臟移植術后脾動脈盜血綜合征的診治.消化外科，2004，3:232－236.