納洛酮對腦出血患者微創血腫清除術預后的影響

付君民 王立平 韓小勇

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是神經科的常見病和多發病，是造成人類死亡和致殘的重要原因，最近多有微創血腫清除術的相關文獻報道，但仍有不少病例死于術后并發癥，且術后神經功能恢復雖優于保守治療，但仍有較高病殘率發生，我院自2006年9月至2009年5月應用納洛酮治療微創血腫清除術后患者，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 77例患者均為我科高血壓性腦出血住院并行微創術治療患者(發病24 h以內、既往無神經功能缺損癥狀)，隨機分為2組。對照組37例，男20例，女17例;年齡39～80歲，平均年齡(64±4)歲;出血部位于基底節區32例，腦葉5例，破入腦室3例;出血量30～40 ml 34例，41～60 ml 3例;合并糖尿病11例，冠心病14例。治療組40例，男22例，女18例;年齡40～78歲，平均年齡(62±6)歲;出血部位于基底節區35例，腦葉5例，破入腦室4例;出血量30～40 ml 36例，41～60 ml 4例;合并糖尿病13例，冠心病15例。2組年齡、性別比、出血量、出血部位、合并癥間差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 標準參照中華醫學會、中華神經外科學會制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中提出“高血壓性腦出血的診斷標準”，并經顱腦CT檢查證實。

1.3 納入標準 (2)符合高血壓性腦出血的診斷標準;(2)CT檢查示血腫30 ml以上［多田公式計算:V(血腫量)=π/6×L(長軸)×S(短軸)×Slices(層次厚度)］，60 ml以下;(3)發病24 h以內，并行微創血腫清除術治療;(4)生命體征相對平穩;意識狀態Ⅱ～Ⅳ級。

1.4 觀察方法

1.4.1 治療方法:①對照組:內科基礎治療+微創顱內血腫清除術。②治療組:在對照組治療的基礎上給予納洛酮2mg加0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，2次/d，共用2周。

1.4.2 觀察指標:在入院當天及微創治療后2周、4周、2個月分別觀察相關指標:①意識;②語言;③面癱;④上肢癱;⑤指癱;⑥下肢癱;⑦趾癱;⑧其他癥狀:抽搐、應激性潰瘍、二便失禁、面部表情;⑨血流變;⑩再出血機率的判斷;○11微創術后血腫清除量;○12腦水腫CT圖像分級。給藥前1 d及給藥后4周各測1次，并化驗肝腎功能和三大常規。

1.4.3 療效觀察:采用全國第四屆腦血管病會議神經功能缺損程度(NIHSS)評分標準進行神經功能缺損評分。基本痊愈:神經功能缺損程度評分減少91%以上;顯著進步:神經功能缺損程度評分減少46%～90%，進步:神經功能缺損程度評分減少18%～45%，無變化:神經功能缺損評分減少或增加18%;惡化:神經功能缺損程度分增加＞18%。總有效率=基本痊愈+顯著進步。

1.5 統計學分析應用SPSS 14.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料用陽性例數和陽性率表示，采用χ2檢驗，多組數據比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組腦出血患者神經功能缺損評分比較 術前及術后2周2組神經功能評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后4周及2個月治療組神經功能評分明顯優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組神經功能評分比較分，

表1 2組神經功能評分比較分，

注:與對照組比較，P＜0.05

?

2.2 2組療效比較 2組術后4周總有效率差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較

2.3 2照組并發癥情況的比較 治療組4周并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3 2組并發癥比較

3 討論

高血壓腦出血發病突然，病程兇險，發病率、致殘率及病死率均高，采用非手術療法病死率高達40%～70%［1］，目前研究認為早期清除血腫，不僅可減輕占位效應及缺血，且有助于減少凝血過程及血液成分崩解釋放出毒性生物活性物質及其他炎性介質對周圍組織的損傷，對改善預后非常重要［2］。

隨著CT技術的普及，現多采用微創顱內血腫清除術，在血腫發展至形成腦疝或將要形成腦疝時，快速地降低顱壓，對防止和解除腦疝，打破其惡性病理生理循環，防止或減輕繼發性損害、保護半暗帶的細胞，提高了搶救成功率［3］。但是，我們在應用該項技術的同時，發現術后患者昏迷時間較長，且上消化道出血、感染(呼吸道、泌尿道)、中樞性高熱等并發癥仍有不同程度的發生。由此看來，血腫的直接機械壓迫不是腦出血后繼發性腦損傷的惟一因素。近幾年來，大量研究結果表明，腦出血發生后，血腫壓迫其周圍腦組織，造成相鄰及遠隔區域出現廣泛的腦血流量下降，形成遲發性缺血、缺氧損害，并且這一現象不因血腫去除后占位效應消失而消失，這反映了神經功能的損害與遲發性的腦細胞缺血、缺氧狀態密切相關。

近年來，國內外不少學者對內源性阿片肽樣物質在顱腦損傷中的作用進行了較多的研究，認為中樞神經系統損傷后會引起內啡肽釋放增加，并能加重中樞神經系統的繼發性損傷，而患者血、腦脊液中β內源性嗎啡的含量在某種程度上能反映病情的嚴重程度［4］。納洛酮為羥二氫嗎啡酮衍生物，為特異性阿片受體純拮抗藥，而無激動活性，1960年由Feshman首先合成，主要應用于各種類型的昏迷、休克、心肺復蘇 、呼吸衰竭及酒精中毒等危急重癥的搶救［5］。隨著納洛酮對中樞神經系統的藥理作用機理和臨床研究的深入.目前認為納絡酮能阻斷和逆轉內阿片肽所致缺血和繼發性損傷，促進神志恢復，且作為腦神經細胞保護劑，可改善腦組織氧合作用，保護神經元，減輕腦水腫.促進神經功能恢復［6］。目前認為，納洛酮競爭性阻斷阿片受體后主要通過以下幾方面作用減輕和逆轉神經系統功能損害［7］:(1)抑制蛛網血管收縮，增加腦血流和腦灌注壓;(2)抑制缺血時細胞脂分解代謝，抑制氧自由基的產生和抗脂質過氧化作用，增加細胞膜的穩定性;(3)改善缺血時神經內鈣、鎂離子紊亂，恢復線粒體氧化磷酸化和能量提供;(4)趨化活性，減少炎癥遞質生成;(5)降低內皮素、增加降鈣基因相關肽水平，保護神經元;(6)減輕呼吸循環中樞抑制，改善血壓、呼吸，改善創傷后應激狀態。此外納洛酮本身尚有穩定細胞膜對鈣離子的通透性，防止脂質過氧化，促進環磷酸腺甘合成，改善神經傳導功能，這些均對促進血腫灶周缺血性神經損傷的修復有積極意義。本研究料顯示:治療組于微創顱內血腫清除術后應用納洛酮治療，4周后神經功能缺損評分明顯減少，并發癥減少，療效明顯，治療2月后，神經功能缺損評分進一步減少，提示隨時間延長，療效更加明顯，可能與其中樞性催醒作用有關。同時應激性潰瘍等并發癥明顯減少，其具體機制尚不清除，可能與納洛酮的腦細胞保護作用及對阿片受體阻斷，降低機體應激性有關，故筆者認為微創顱內血腫清除術冶療急性腦出血后使用納洛酮不僅能促進神經功能的恢復，而且可以降低術后并發癥，提高腦出血患者生存質量、減輕病殘程度。

1 段國升，朱誠主編.手術學全集神經外科卷.第1版.北京:人民軍醫出版社，1994.303－304.

2 趙雅度.高血壓腦出血性疾病的治療.見:王忠誠主編.王忠誠神經外科學.第1版.武漢:湖北科學技術出版社，2005.864－871.

3 周良學，蔡博文，游潮.超早期經側裂顯微手術治療基底節區高血壓腦出血.中華神經外科疾病研究雜志，2008，7:68－69.

4 羅杰.納絡酮治療急性重型顱腦損傷的臨床研究.醫學信息，2009，22:549.

5 侯杰.納洛酮在救治急危重癥中的應用.臨床和實驗醫學雜志，2009，8:139－140.

6 余振華，徐桂興，徐葉.納洛酮對顱腦腫瘤顯微手術后血β－內啡肽和內皮素的影響.嶺南現代臨床外科，2008，8:278－280.

7 賈志斌，李靖，李衛軍.納洛酮治療急性腦出血60例臨床研究.中國醫藥指南，2009，7:74－75.