非脫垂大子宮經陰道切除術105例臨床分析

周劍利 陳昭 張秋霞

隨著微創技術的不斷發展，陰式子宮全切除術在臨床逐漸開展，但因手術視野狹窄、暴露困難、技術操作難度大而未得到廣泛應用，尤其對于大子宮(子宮體積≥12孕周)易致手術失敗及增加手術并發癥。我們對105例大子宮行陰道子宮全切除術(transvaginal hysterectomy，TVH)的臨床資料進行回顧性分析，并與同期119例經腹子宮全切除術(total abdominal hysterectomy，TAH)進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月至2008年10月因患子宮各種良性病變、無生育要求而需手術切除子宮患者224例為研究對象。患者為育齡婦女或圍絕經期婦女，年齡38～60歲，有生育史，無手術史，不伴子宮脫垂，排除子宮體、宮頸惡性腫瘤，子宮活動度好，子宮增大如妊娠12～16周，無附件疾患，無重要臟器合并癥。患者自愿選擇經陰道或經腹子宮切除術。經陰道子宮全切組(TVH組)105例，經腹子宮切除術組(TAH組)119例。2組一般資料有均衡性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 TVH組均采用連續硬膜外麻醉:①取膀胱截石位，以0.1%的腎上腺素0.9%氯化鈉液注入陰道宮頸交界處黏膜下間隙，以減少出血。于膀胱橫溝處環形切開宮頸陰道黏膜，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙、直腸宮頸問隙至腹腔。②逐步處理子宮各韌帶及血管，7－0絲線縫扎殘端。③如因子宮體積過大取出困難時，則行對半剖開、去核、肌瘤剔除、分塊切碎等方法縮小體積后取出。④1－0可吸收線連續鎖邊縫合后腹膜及陰道殘端黏膜層，采用一層縫合，此方法不留死腔術畢留置尿管，陰道填塞干碘伏紗布2塊壓迫止血，術后24 h取出陰道紗布，拔除尿管。術后常規預防性使用抗生素5 d。

1.2.2 TAH組采用連續硬膜外麻醉下腹正中縱切口，逐步處理子宮各韌帶及血管，7號絲線縫扎殘端，1號可吸收線陰道殘端閉鎖縫合，4號絲線連續縫合后腹膜包埋殘端，逐層關腹。術畢留置尿管，術后48 h拔除尿管。術后常規預防性使用抗生素5～7 d。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血、術后排氣時間、下床活動時間、術后住院天數、術后病率。術后病率是指凡術后24 h連續2次，相隔4 h，測體溫超過38℃的患者所占比例。

1.4 統計學分析應用SPSS 10.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術中、術后情況 TVH組除均成功，無中轉開腹者，與TAH組相比，手術時間、術后排氣時間、下床活動時間、術后住院天數差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。TVH組術后平均子宮重量(608±52)g，其中肌瘤剜出18例，對半剖開15例，抽心9例，分塊切碎4例。

2.2 不良反應 所有患者均無副損傷，無切口感染。術后3個月復診，TVH組有15例陰道殘端有縫線排斥，圍繞線結形成1～3個息肉伴出血，TAH組有17例陰道殘端有1～3個息肉，1例有輸卵管脫出，經陰道摘除縫線、息肉及輸卵管后愈合良好，2組不良反應發生率間差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 大子宮TVH的可行性 手術作為治病手段具有2面性:(1)它通過清除病灶及恢復正常解剖結構而達到立竿見影的治療效果:(2)手術本身是一種創傷性的治療手段.對機體具有不可避免的損傷性。子宮全切術是許多婦科疾病常用的手術治療方法。TVH是一個較古典的術式，但因為手術視野暴露困難，既往認為其手術難度大，只應用于脫垂子宮。目前已由傳統的TAH逐漸趨于微創性子宮全切術，即TVH及腹腔鏡下子宮全切術，后者因器械昂貴和技術要求高，不能較廣泛的開展。TVH無需特殊器械，近年來，隨著手術術式的改良和麻醉技術的提高，以及人們對TVH優點的認識，其逐漸應用于非脫垂子宮以及子宮增大明顯者。既往認為子宮增大大于妊娠12周時經陰道取出困難，視為手術禁忌證，但目前國內外均有人成功將TVH應用于子宮增大超過妊娠12周者［1］。本研究結果顯示:TVH組手術時間、術后排氣時間、下床活動時間、術后住院天數與TAH組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，充分體現了陰式手術微創的特點及優點，患者進食早，從而減少補液量，特別是腹部無切口，外觀無改變，對患者的心理影響小，進而提高了患者手術后的生活質量，且術中無1例損傷周圍臟器、無1例中轉開腹，提示手術具有可行性及安全性。

表2 兩組患者術中術后情況比較

3.2 大子宮TVH的技術關鍵

3.2.1 熟練的子宮分割技術:熟練的子宮分割技術是完成大體積子宮TVH的關鍵。為達手術微創目的，手術的關鍵是在陰道內行子宮分割術以縮小子宮體積。在處理子宮血管及暫時結扎卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管后應根據不同的情況分別采用或綜合采用以下幾種方法:①子宮對半切開術;②子宮肌瘤剔除術;③子宮楔形或錐形切除術;④子宮碎解術;⑤子宮去核術;⑥子宮表面切開減壓術［2］。處理子宮血管及暫時結扎卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管后，縮小子宮體積的幾種方法不增加手術出血量，只是手術時間稍微延長一些(5～25 min)。如宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤根據肌瘤所在位置，在環切陰道黏膜全層上推膀胱或推離直腸后，行肌瘤剝除即可。若肌瘤較大時，可將肌瘤碎解切除。手術中如子宮與周圍臟器粘連嚴重，可以緊靠子宮采用鈍性和銳性分離，將膀胱直腸推開，將子宮游離出來。因緊靠子宮頸及子宮體推離，遠較腹式分離時更安全、更容易。

3.2.2 其他手術技巧:選擇好的麻醉方式是手術成功的關鍵這在陰式子宮全切術尤為重要［2］。一般選擇連續硬膜外或腰硬聯合麻醉，松弛的麻醉使術野更開闊，易于向下牽拉子宮。手術取改良截石位，患者臀部盡量靠近手術床邊緣甚至超出邊緣3～5cm，大腿向腹部彎曲，髖關節輕度外旋，雙腿充分外展，這樣有利于充分暴露手術野，不易損傷鄰近器官，術中術者視野與患者陰道口要相平。因TVH視野小，與TAH比較系逆行切除子宮，術始前不能評價盆腔情況，術中應盡早打開前后反折腹膜，處理骶、主韌帶之前打開子宮膀胱反折腹膜和后穹窿，這樣能使解剖層次更為清晰，偶爾會因為子宮增大向前或向后凸起而使子宮膀胱反折腹膜或后穹窿不易打開，此時可不強求同時打開前后穹窿，僅打開前或后穹窿也有利于手術，如當直腸窩有粘連將子宮從前穹隆翻出陰道外口后，再銳性分離，打開直腸窩處腹膜，反之亦然。這樣可以清楚觸摸子宮頸內口部位及子宮體下段，于其兩側清楚顯露子宮動脈，防止盲目鉗夾損傷輸尿管。結扎子宮血管要牢固本資料如術中小血管未徹底結扎，容易導致術后盆腔血腫形成，可以造成術后持續高熱，盆腔包塊等，所以應牢固結扎子宮血管后，才離斷組織血管，以免血管回縮，術中不宜發現，造成術后出血。這也是縮小子宮體積前的先行步驟，子宮血管結扎需雙重貫穿縫扎，然后再行子宮對半切開，肌瘤剔除，子宮分碎術等操作，可減少術中出血。近年來隨著超聲刀、百克鉗等血管閉合器械的應用，是手術更容易。

3.3 陰式微創手術不能完全替代經典開腹手術 TVH雖有創傷小、出血少、恢復快、費用低等優點，但也存在術野小、暴露差、操作困難、易損傷鄰近臟器等缺點，在一定程度上阻礙了該手術的普及。特別是當子宮明顯增大、形態變異、活動度差、盆腔有粘連及盆腔惡性腫瘤時，更增加了手術難度，易發生膀胱、直腸、輸尿管等臨近臟器損傷及失血量增加、術后陰道流血、殘端血腫等。因此并不是所有子宮增大超過妊娠12周者均可以采用陰式子宮全切術。國內最近有報道子宮增大大于妊娠16周者，術中出血和術后感染率明顯升高，但子宮增大小于妊娠16周者行陰式手術是安全、可行的［2］。本研究選擇病例為子宮增大如妊娠12～16周，通過子宮對半切開、肌瘤剝除、子宮分碎等方法分解子宮使之易于取出。有人認為選擇陰式還是腹式手術關鍵在于術者的經驗和附件是否有腫瘤［3，4］。我們認為，卵巢有良性腫瘤但沒有粘連者并不影響行陰式手術，如合并輸卵管積水和卵巢囊腫在子宮切除后，陰道的自然腔隙大小足可與腹式小切口相當，采用抽吸放液后，不論其體積大小均能從陰道切除或剔除。據報道有盆腔手術史者行陰式手術術中并發癥發生率明顯高于無手術史者，中轉開腹率也升高。我們選擇的2組病例均為無手術史者，TVH組均順利完成手術，無1例中轉開腹。有手術史疑盆腔粘連患者，以腹腔鏡子宮全切或腹腔鏡輔助TVH或TAH為宜［5－7］。

總之，隨著手術技能的不斷提高和特殊器械的配合，陰式非脫垂全子宮切除術的適應證在不斷擴大，合理掌握適應證，加上手術者豐富的臨床經驗，可以使TVH應用于非脫垂大子宮的切除，不但安全而且具有出血少、手術時間短，術后恢復快等微創的優點。

1 Agostinia A，Bretelle F，Cravello L，et a1.Vaginal hysterectomy in nulliparous women without prolapse:a prospective comparative study.Am J Obstet Gynecol，2003，110:515.

2 劉西果.非脫垂子宮經陰道和經膜切除術臨床療效比較.河北醫藥，2009，31:1499.

3 黃浩梁.陰式筋膜內非脫垂子宮切除術46例臨床觀察.實用臨床醫藥雜志，2005，9:51－52.

4 Shao J B，Wong F.Factors influencing the choice of hysterectomy.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2001，41:303－306.

5 Kafy S，Huang JY，Al－Sunaidi M，et al.Audit of morbidity and mortality rates of 1792 hysterectomies.J Nfinim Invasive Gynecol，2006，13:55.

6 Garry R，Fountain J，Brown J，et al.Evaluation hysterectomy trial:a multicentre randomised trialcomparing abdominal，vaginal and laparoscopie methods of hysterectomy.Health Technol Assess，2004，8:87.

7 韓映雪.非脫垂大子宮陰式切除術165例分析.河北醫藥，2008，30:1194－1195.