肝硬化患者動脈血氧分壓的變化及意義

楊季紅 馬巍 馬靜

在肝硬化門脈高壓時，常伴有低氧血癥等呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，自從Kennd和Kundson于1977年提出肝肺綜合征(hepatopulmonary syndrome，HPS)以來，HPS日益引起重視，有報道在除外心肺疾患的肝硬化患者中，HPS的發(fā)生率達(dá)1/3，且遠(yuǎn)期預(yù)后不良［1］。為進一步探討這一疾病的發(fā)病機制，我們測定了2007年6月至2009年5月50例肝硬化患者的動脈血氧分壓(PaO2)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝硬化組:診斷按1995年全國傳染病寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均為我院住院患者。肝炎后肝硬化患者50例(肝硬化組)，其中男40例，女10例;平均年齡47.7歲;平均病程7.9年，均為乙型病毒性肝炎患者，無原發(fā)心、肺、腎疾病。肝功能分級采用Child-pugh方法，A級8例，B級10例，C級32例。50例根據(jù)是否有門靜脈增寬，分為陽性組(27例)和陰性組(23例);是否有食管胃底靜脈曲張，分為陽性組(28例)和陰性組(22例);是否存在蜘蛛痣，分為陽性組(32例)和陰性組(18例);是否有杵狀指，分為陽性組(27例)和陰性組(23例)。對照組:選擇心、肺、肝、腎等重要臟器無器質(zhì)性疾病的住院患者15例，其中男12例，女3例;平均年齡45.4 歲。

1.2 方法 患者入院后用肝素抗凝的一次性注射器抽取動脈血1.0ml，美國產(chǎn)IL1320型血氣分析儀進行血氣分析，測定PaO2。所有肝硬化患者行腹部B型超聲(B超)檢查，門靜脈寬度＞1.04cm為門靜脈增寬，行上消化道鋇餐檢查了解食管胃底靜脈曲張情況。

2 結(jié)果

2.1 血氣分析PaO2檢測結(jié)果 肝硬化組PaO2水平為(10.0±1.4)kPa，對照組為(12.7 ±0.8)kPa，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.8791，P ＜0.01)。肝硬化患者中出現(xiàn)PaO2下降23例，發(fā)生率46%。

2.2 PaO2與肝功能分級的關(guān)系 C級PaO2水平與A、B級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 PaO2與Child-Pugh分級水平比較 kPa，

表1 PaO2與Child-Pugh分級水平比較 kPa，

注:與 C 級比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

級別PaO2 A 級(n=8) 11.3 ±0.9#B 級(n=10) 10.7 ±0.7*C級(n=32)9.5 ±1.4

2.3 PaO2與門脈寬度、食管靜脈曲張、蜘蛛痣、杵狀指之間關(guān)系 門脈寬度、食管靜脈曲張、蜘蛛痣、樣狀指陽性組PaO2較陰性組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 PaO2與門脈高壓的關(guān)系 kPa，

表2 PaO2與門脈高壓的關(guān)系 kPa，

類別 PaO2 t值 P值門脈增寬陽性組(n=27) 9.5 ±1.3 3.3744 0.0015陰性組(n=23) 10.7 ±1.3食管靜脈曲張陽性組(n=28) 9.4 ±1.4 3.3947 0.0014陰性組(n=22) 10.7 ±1.2蜘蛛痣陽性組(n=32) 9.5 ±1.4 3.9444 0.0003陰性組(n=18) 11.0 ±1.0杵狀指陽性組(n=27) 9.5 ±1.2 3.6559 0.0006陰性組(n=23)10.8 ±1.3

3 討論

1977年Kennd和Kundson首次提出HPS的概念，HPS的本質(zhì)是嚴(yán)重肝病時發(fā)生的肺血管擴張和低氧合的靜脈血向動脈分流［2］。

目前認(rèn)為肺內(nèi)血管擴張的原因是肝功能損傷時血管擴張因子和收縮因子之間的失衡所致，由于肝功能障礙，肝臟滅活能力下降，加之門體分流的存在使血管活性物質(zhì)直接進入肺循環(huán)，導(dǎo)致肺內(nèi)擴血管物質(zhì)增多，同時縮血管物質(zhì)含量下降、活性降低，或肺血管內(nèi)皮對血管收縮因子的敏感性下降，使原本關(guān)閉的無功能的肺毛細(xì)血管的前交通支開放，導(dǎo)致本來正常的低氧性肺血管收縮功能發(fā)生障礙，從而引起肺血管擴張。常見的血管活性物質(zhì)有內(nèi)皮素、一氧化氮、降鈣素基因相關(guān)肽、雌激素等，這些物質(zhì)對HPS的發(fā)生發(fā)展起重要作用［3］。HPS發(fā)生低氧血癥的原因有:(1)肺毛細(xì)血管異常擴張和肺內(nèi)動靜脈分流。正常肺毛細(xì)血管直徑為8～15 μm，HPS的毛細(xì)血管直徑為500 μm，血管改變主要在肺的底部，動靜脈之間形成交通支，引起低氧血癥。(2)通氣血流比失調(diào)。HPS患者存在高動力循環(huán)，肺血管阻力下降，通過毛細(xì)血管時間縮短，加上肺毛細(xì)血管異常擴張，血液與肺泡彌散障礙。(3)氧合血紅蛋白下降。紅細(xì)胞內(nèi)2，3二磷酸甘油酸酯濃度增加，氧解離曲線右移。(4)門脈分流。

本研究證實，肝硬化患者極易發(fā)生低氧血癥。有報道肝硬化低氧血癥的發(fā)生率為30%～70%［4］，本研究低氧血癥發(fā)生率為46%，與上述文獻報道相近。HPS的診斷基礎(chǔ)就是證實肺毛細(xì)血管擴張及肺內(nèi)分流的存在，目前HPS的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PaO2下降是診斷 HPS 的必備條件［5］，徐麟等［6］提倡用血氣分析法進行推測，PaO2檢測方便易行，適合基層醫(yī)生應(yīng)用。

分析低氧血癥與肝功能分級的關(guān)系，低氧血癥在肝功能Child C級患者最明顯，說明肝功能越差，低氧血癥發(fā)生機會越大和程度越嚴(yán)重，分析其原因可能為:肝功能差，對血管活性物質(zhì)特別是擴血管活性物質(zhì)滅活下降，該物質(zhì)進入體循環(huán)致血管異常，出現(xiàn)低氧血癥。另外，亦有可能與本組病例來源有關(guān)。

門靜脈增寬、蜘蛛痣、食道靜脈曲張、杵狀指陽性與陰性組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究表明皮膚蜘蛛痣是肝硬化患者血管改變最有用征象之一，與胸膜蜘蛛痣有同等意義，可以提示肺臟血管分流存在［6］。這也可能為陽性組PaO2低于陰性組的原因。門靜脈增寬、食道靜脈曲張是門靜脈高壓表現(xiàn)，其機制為:門脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成，導(dǎo)致門-肺分流，血管活性物質(zhì)經(jīng)肝滅活減少，導(dǎo)致低氧血癥。HPS是慢性肝病的并發(fā)癥，其發(fā)生在肝硬化伴門脈高壓期，HPS產(chǎn)生是肝臟病損與門靜脈高壓共同作用的結(jié)果。

HPS起病隱匿，早期多無自覺癥狀，胸片檢查多無典型特征，容易被忽視。臨床上發(fā)現(xiàn)門靜脈增寬、蜘蛛痣、食道靜脈曲張、杵狀指陽性患者應(yīng)引起臨床醫(yī)生注意。盡早對肝硬化患者進行血氣分析檢查，可以及時發(fā)現(xiàn)HPS，并采取相應(yīng)的治療措施，對于延緩病情發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量，改變患者的預(yù)后將有積極意義。

1 Augusti AGN，Roca J，Bosch J，et al.The lung in patients with cirrhosis.J Hepatal，1990，10:251.

2 林菊生，吳金明.肝肺綜合癥.臨床內(nèi)科雜志，2001，18:85-87.

3 陸憲中，劉金霞，王子驥.肝肺綜合癥17例臨床分析.中華傳染病雜志，1998，16:111-112.

4 Sherioch S.Diseases of the liver biliary system.9th ed.Oxford London:Blachwell scientific publications，1992.64-67.

5 米潤昭，王宇明.肝肺綜合征.中華消化雜志，1995，15:288.

6 徐麟，傅麗娜.肝肺綜合癥22例臨床分析.中國實用內(nèi)科雜志，1994，4:487.