心臟手術后中心靜脈導管相關性感染因素分析

安淑芬 張楠 宋書田 周岊梧 白川盟

心臟直視術后留置中心靜脈導管已是一種常規技術手段，但隨著這一技術的廣泛應用，中心靜脈導管相關性感染(CVCRT)的發生率也成上升趨勢，如何減少由此引起的繼發感染已成為臨床關注的一個重要問題。我們對2006至2008年心臟手術后出現CVC-RT的21例患者進行回顧性分析，分析其與年齡和置管時間的關系其病原菌的分布及致病菌分布狀態，為臨床工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者，男13例，女8例;年齡3～74歲;置管時間3～15 d;均采用百合醫療科技有限公司生產的艾貝爾雙腔導管，經右側頸內靜脈置管。

1.2 方法 對插管部位皮膚有感染征象(紅腫疼痛、炎性分泌物、局部壓痛)或插管期間出現不能解釋的全身感染癥狀的患者拔除導管。拔管前用碘伏消毒導管插入處皮膚，以無菌紗布壓住中心靜脈導管置入處稍靠前的近心端，在無菌條件下拔除中心靜脈導管，取尖端1cm置于無菌試管內，行導管尖端致病菌定性培養。

1.3 診斷標準 (1)有局部感染癥狀:穿刺口局部出現紅腫，并有炎性分泌物，伴或不伴發熱，或導管尖細菌培養陽性;(2)有全身感染癥狀:患者出現發熱，白細胞總數升高，血培養和導管尖細菌培養均為陽性;(3)患者在中心靜脈置管期間出現的臨床感染，在拔管后體溫下降且中心靜脈導管尖端培養陽性。

2 結果

2.1 CVC-RI與年齡分布關系 在出現CVC-RT 21例患者中，年齡＜20歲3例，占14.3%;20～50歲7例，占33.3%;＞50歲11 例，占52.4%。

2.2 CVC-RI與置管時間分布關系 導管留置時間＜5 d 1例，感染發生率4.8%;5～7 d 4例，感染發生率19%;置管超過7 d 16 例，占76.2%。

2.3 CVC-RI病原分類 在導致CVC-RI的病原菌中革蘭氏陽性菌有12例，占57.1%;革蘭氏陰性菌8例，占38.1%;真菌1例，占4.8%。具體病原菌分布見表1。

3 討論

一般認為導管相關性感染有4種不同的發病機制:皮膚表面的細菌沿導管與皮下隧道間隙進人血管內(腔外途徑);細菌通過污染的導管接頭進人血液(腔內途徑);其他感染灶的血行性播散以及靜脈輸液的污染。約有50%的導管相關感染來自皮膚，40%源于污染的接頭，其他途徑占10%［1］。皮膚表面的常見細菌是凝固酶陰性葡萄球菌，在正常情況下存在于皮膚表面并不致病，但是隱藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮膚皺褶處的細菌可隨穿刺進入血液，從而導致CVC-RI［2］。導致本組患者感染的治病菌中以革蘭氏陽性菌為主，其中凝固酶陰性葡萄球菌占總致病菌的28.6%，占第一位。隨著廣譜抗生素應用的增多，近年來真菌感染率也較以前增多［3］。

表1 CVC-RI的病原菌分類

引起CVC-RI的危險因素有內在因素和外在因素兩方面:內在因素即患者對感染的易感性，包括年齡、自身免疫機能、營養狀況、原發疾病的嚴重程度等;外在因素即醫源性因素包括導管的選擇、插管部位的選擇和插管步驟、插管部位的護理、輸液和裝置、導管留置時間等［4］。通過對本組患者的分析發現年齡大于60歲和置管時間超過1周的患者感染率明顯增加，提示我們對于老年患者更應注意縮短中心靜脈插管的留置時間。有報道中心靜脈置管超過72 h后，每增加1 d感染率增加1%～2%，5～7 d為高峰期，因此時皮膚細菌較開始時增加10倍，感染發生率增加50%［5］。臨床絕大部分患者均可在3 d內順利離開ICU，拔除靜脈導管，對因特殊原因不能在1周內拔除中心靜脈導管的患者，應嚴密觀察患者導管穿刺處的皮膚，發現有局部感染跡象或不明原因發熱者管應立即拔除導管并留取導管尖端進行細菌培養和血培養，根據藥敏結果選用有效抗生素。

為了減少CVC-RI，可采取以下預防措施:(1)加強無菌操作，一項隨機調查發現在插管中術者的口罩、帽子、手套、手術衣及大單等的嚴格無菌能明顯減少CRI的發生率［6］;(2)加強置管后的監測及護理，及時、定期更換敷料、連接管道和接頭處妥善密閉保護;(3)盡量縮短置管時間，對于術后病情平穩，無需經中心靜脈特殊治療的患者應盡早拔除導管;(4)需要有經驗的輸液治療人員，培養有經驗的輸液治療人員使導管感染減少5～8倍;(5)年老體弱有基礎疾病者及早給予營養支持，同時避免經中心靜脈輸入高營養液;(6)如若無病情需要，盡量不選用廣譜抗生素，縮短抗生素使用時間。

1 杜斌.中心靜脈插管相關性感染.中華醫學雜志，2001，81:1536-1538.

2 周慶明，趙立敏，王春玲，等.中心靜脈導管相關感染病原菌耐藥情況分析.河北醫藥，2009，31:1516-1517.

3 孫少川，李富彬.中心靜脈導管相關感染的防治進展.醫學綜述，2002，8:51-52.

4 崔嶺，唐閩，張學叢.危重患者中心靜脈插管相關感染及菌群分析.河北醫藥，2008，30:865-866.

5 呂立文，熊濱，任詠薇.ICU病人中心靜脈插管相關感染原因探討.廣西醫學，2000，22:1063-1064.

6 鐘華.中心靜脈插管引起感染的主要因素及控制措施.護理研究，2001，15:317-318.