射頻消融治療陣發(fā)性室上速心肌炭化的影響因素

劉 磊,高 明,李廣群,袁曉艷

目前,雖然溫控型導管已經(jīng)廣泛應用,但射頻消融術(radiofrequency current ablation,RFCA)中心肌組織過度損傷甚至炭化現(xiàn)象仍時有發(fā)生,而炭化的心肌組織包裹電極頭端常常使手術無法順利進行。本研究通過觀察射頻電流的各項物理學參數(shù)和單極標測心內(nèi)電圖變化,分析其與心肌炭化的關系。同時,對不同消融途徑間發(fā)生心肌炭化的差異進行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象 20例陣發(fā)性室上性心動過速患者,男11例,女9例,年齡20歲～55歲(42歲±10歲)。其中左側旁道 10例,右側旁道3例,房室結雙徑路7例。所有患者肝功能、腎功能、胸片及心臟彩超正常。

1.2 研究方法 采用常規(guī)的心腔內(nèi)記錄和電刺激方式進行電生理檢查,分別記錄高位右房、右心室、希氏束和冠狀靜脈竇電圖。射頻消融大頭導管為7F4級溫控導管,電極間距 2-5-2 mm。單極標測采用將大頭導管頭端電極與胸前導聯(lián)V1相連或將高右房電極拉入下腔靜脈作無關電極的方法[1]。右側旁道和房室結雙徑路采用靜脈途徑行三尖瓣瓣上及慢徑路消融,左側旁道采用主動脈逆行法二尖瓣瓣下消融。分別記錄消融放電次數(shù)、放電時的功率、電極頭端溫度、阻抗變化、放電前單極標測AV比值變化率和ST段上抬值。放電過程中當射頻儀阻抗突然持續(xù)升高,報警且停止放電,同時拔出大頭電極可見焦化的心肌組織包裹電極頭端視為心肌炭化。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS軟件分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,各組間均數(shù)的比較采用 t檢驗及方差分析,幾個樣本均數(shù)的比較采用q檢驗(SNK)。記數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 消融結果 20例患者全部消融成功,共對73個靶點進行了134次放電消融,靶點數(shù)(3.4±2.7)個,放電次數(shù)(7.8±3.6)次,放電功率(25.5±6.7)W,消融時間(302±114)s。共有14次放電造成心肌組織炭化。

2.2 心肌炭化與射頻電流的各項物理學參數(shù)和單極心內(nèi)電圖變化的關系 心肌炭化組的放電功率、溫度、阻抗和單極心內(nèi)電圖ST段的上抬值均超過無心肌炭化組。而單極心內(nèi)電圖AV比值變化率兩組間無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 射頻電流物理學參數(shù)及心內(nèi)電圖變化與心肌炭化的關系(±s)

表1 射頻電流物理學參數(shù)及心內(nèi)電圖變化與心肌炭化的關系(±s)

組別 n 功率(W)溫度(℃)阻抗(Ω)AV比值變化率(%)ST段上移(mm)炭化組 14 31.5±6.8 60.4±4.5 130±26 8.0±2.6 3.0±1.1非炭化組 120 22.1±5.11) 51.7±4.21) 85±101) 7.8±2.5 0.8±0.61)與炭化組比較,1)P＜0.01

2.3 3種消融途徑間心肌組織炭化、單極心內(nèi)電圖變化 左側旁道消融心肌組織炭化的發(fā)生率增高(16.7%),單極心內(nèi)電圖ST段上抬顯著(3.3±1.2)mm。詳見表2。

表2 3種消融途徑心肌炭化、單極心內(nèi)標測的差異(±s)

表2 3種消融途徑心肌炭化、單極心內(nèi)標測的差異(±s)

消融途徑 n 心肌炭化%ST段上移mm AV比值變化%左側旁道 60 16.71) 3.3±1.21) 7.8±2.5右側旁道 30 6.7 0.8±0.7 8.5±2.9房室結雙徑路 44 4.7 0.7±0.5 8.0±2.7與右側旁道、房室結雙徑路比較,1)P＜0.01

3 討 論

消融電極頭端溫度過高是導致心肌組織炭化的主要原因,所以,心肌組織炭化多發(fā)生于放電功率較大時。目前廣泛使用的溫控型導管已經(jīng)使心肌組織炭化的發(fā)生率明顯降低,但在實際操作中心肌組織炭化仍時有發(fā)生。這是由于溫度傳感器所感知的溫度并不是靶點組織內(nèi)的溫度,而是電極頭的溫度。動物實驗發(fā)現(xiàn),在放電過程中,電極導管溫度傳感器所感覺的溫度低于靶點組織內(nèi)的溫度,兩者的溫度差與放電電極長度、靶點組織周圍的血流量、電極與組織的接觸方式等因素有關[2]。在某些情況下,即使溫度傳感器所感覺的溫度遠遠低于100℃,而在靶點組織內(nèi)已有高溫蒸汽形成或出現(xiàn)爆裂,造成過度的組織熱損傷。

消融導管頂端過度接觸心肌組織時,即使在較低能量下放電也可使局部溫度迅速上升,而溫控射頻儀反饋調(diào)節(jié)能量的滯后性難以完全避免心肌組織炭化的發(fā)生。當大頭電極與心肌組織接觸過緊時,會對局部心肌產(chǎn)生可逆性的損傷,從而出現(xiàn)局部單極電圖ST段上抬,由于放電中阻抗突然升高時,心肌炭化常常已經(jīng)發(fā)生,所以,放電前單極電圖ST段上抬預示將會發(fā)生心肌炭化。本組病例發(fā)生的14例心肌炭化單極電圖ST段上抬達到(3.0±1.1)mm[3]。

采用溫控方式放電,當電極頭與組織接觸松弛時,電極頭的溫度較低,此時,射頻儀將以大功率輸出放電。隨著心臟搏動或導管尖端輕度移位,在某一瞬間,電極頭端與心肌的接觸會突然緊密,這時,大功率的電流可在短時間內(nèi)造成較重的組織損傷,甚至發(fā)生心肌炭化。放電前心內(nèi)電圖AV比值的變化率反映大頭電極導管不穩(wěn)定,理論上可能使心肌炭化的發(fā)生率增加。本組試驗未能得出次類結果,尚有待進一步研究。

左側旁道采用經(jīng)股動脈逆行法二尖瓣瓣下消融時,大頭電極頭端與心肌的接觸緊密甚至過度,此時,如不適當回撤導管使單極電圖ST段下降,必然會增加心肌炭化的發(fā)生率。右側旁道消融時,由于是在三尖瓣瓣上,大頭電極與靶點接觸較差,為達到有效消融溫度,術者往往逐步增加放電功率,當某一瞬間接觸變得良好時,也會發(fā)生心肌組織過度損傷。本組房室結雙徑路消融造成的2次心肌炭化均是由于在其他區(qū)域放電無效時,采用冠狀竇口內(nèi)放電,分析原因可能是由于冠狀竇口內(nèi)血流量較少,散熱較慢,采用溫控方式放電時,射頻儀在開始的幾秒輸出功率很大,短時間內(nèi)可導致局部溫度過高,從而形成組織炭化[4]。

[1]Franklin JO,Oeff M,Langberg JJ,et al.Arrhy thmias during unipolar and bipolar radiofrequency catheter ablation in the canine ventricle[J].PACE,1988,11(4):489.

[2]Kongsgaard E,Steen T,Jensen O,et al.Temperature guided radiofrequency catheter ablation of myocardium:Comparison of catheter tip and tissue temperature in vitro[J].PACE,1997,20:1252-1260.

[3]Haines DE.Determinants of lesion size during radiofrequency catheter ablation:T he role of electrodetissue contact pressure and duration of energy delivery[J].J Cardiovasc Electrophy,1991,2:509-515.

[4]Petersen HH,Chen X,Pietersen A,et al.Lesion dimensions during temperature-controlled radiofrequency catheter ablation of left ventricular porcine my ocardium:Impact of ablation site,electrode size,and convective cooling[J].Circulation,1999,99:319-325.