直腸黏膜內脫垂兩種治療術式療效分析

陳 帆

(廣東省梅州市中醫院外科,廣東梅州 514000)

直腸黏膜內脫垂為一種假性的直腸脫垂,為直腸下部黏膜與肌層分離,向下移位,妨礙直腸排空的病證。我們應用PPH術聯合消痔靈直腸黏膜點狀注射術治療直腸黏膜內脫垂 31例效果較好,現總結如下。

1 臨床資料

共 65例,均為 2007～2009年廣東省梅州市中醫院外科住院患者,符合西醫診斷標準,隨機分為兩組。治療組31例,男 13例,女 18例 ;年齡最小 43歲 ,最大 76歲 ,平均(57.3±10.2)歲;病史最長 8年,最短 1年;合并內痔或混合痔 28例,合并子宮脫垂 1例,合并直腸前突 2例。對照組 34例 ,男 14例,女 20例;年齡最小 45歲 ,最大 74歲,平均(56.3±11.7)歲;病史最長 10年,最短 10個月;合并內痔或混合痔 30例,合并子宮脫垂 2例,合并直腸前突 2例。主要臨床癥狀為便秘,排便困難,排便不盡感,排便時間延長,肛門下墜感。均排除結腸慢傳輸型疾病。

診斷標準參照《大腸肛門病學》[1]中現代醫學診斷排便障礙要點制定。①臨床表現：有排便時費力,肛門阻塞感,便后肛門墜脹感,多需借助藥物協助排便。②直腸指

診：直腸黏膜松弛,有皺褶感或松弛滑動感。③肛門鏡檢：直腸下段黏膜壅塞,腸腔僅可見縫隙。④排糞造影：直腸下端黏膜成漏斗狀或杯口狀影像。按脫垂深度分為輕度(3～15 mm),中度(16～30mm),重度(≥31mm)。

2 治療方法

兩組均進行術前備皮,術前 2h用 2000mL生理鹽水灌腸 2次,術前 6h禁食,均采用硬膜外麻醉。肛門及術野用碘伏消毒。手術體位采取側臥位。器械采用強生醫療器材有限公司(中國)的圓型痔吻合器,型號 PPH01。

治療組用 PHH術聯合直腸黏膜點狀注射術。①取截石位,常規消毒術野,擴肛后放入肛管擴張器(CAD33)并固定,通過 CAD33將肛鏡縫扎器(PAS33)置入,常規行雙荷包縫合,通過旋轉 PAS33于直腸黏膜下荷包縫合 2周,遠側縫線距齒狀線上 3～4cm,近側縫線距遠側縫線 1.0～1.5cm(女性患者應防止將陰道后壁縫入)。退出 PAS33,將旋開到最大限度的直徑 33mm,痔吻合器(HCS33)砧頭深入至荷包線上端,然后將縫線打結,向外用力牽拉結扎線并旋緊 HCS33,擊發 90s。取出吻合器,徹底止血。②用1∶1消痔靈注射液 12mL,在肛鏡縫扎器(PSA33)導引下在吻合口上、下約 1cm處直腸黏膜下點狀注射,每處注射約 1～2mL。術后肛內置入凡士林紗條,外面敷料壓迫包扎。

對照組只用 PHH術。手術過程同治療組①。

兩組術后均預防性應用抗生素 5天,后臥床休息為主,48h大便后 PP粉坐浴 5min,肛泰栓換藥,每日 1次。必要時口服通便藥以助排便。

3 療效標準

參照1995年國家中醫藥管理局頒布實施的《中醫病證診斷療效標淮》[2]。痊愈：臨床癥狀消失,肛門指診及排糞造影正常,半年以上無復發。顯效：臨床癥狀改善,肛門指診及排糞造影示脫垂減輕。有效：臨床癥狀減輕。無效：臨床癥狀,肛門指診及排糞造影無明顯變化。

統計學分析采用 SPSS13.0統計軟件進行分析,計數資料采用 χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。

4 治療結果

兩組臨床療效比較見表 1。

表 1 兩組臨床療效比較 例(%)

兩組有效者隨訪半年,治療組 30例,復發 2例(6.7%)。對照組 31例,復發 6例(19.4%)。兩組差異有統計學意義(P＜0.05),治療組復發率低于對照組。

5 討 論

直腸黏膜內脫垂是因長期腹內壓增加,導致盆底薄弱引起。可分為直腸前壁黏膜內脫垂和直腸全周黏膜內脫垂兩類。指診可觸及直腸壺腹黏膜折疊堆積,柔軟光滑,上下移動,內脫垂部分與腸壁之間有環形溝。肛鏡檢查時稍加腹壓即可見直腸黏膜下垂堆積,似瓶塞樣突入鏡筒前端開。

目前,本病的治療常用的有黏膜下注射術,直腸黏膜縱行縫疊加硬化劑注射固定術等,但術后容易復發。單純注射術雖能起黏膜固定作用,但未能切除其下垂多余的黏膜。直腸黏膜縱行縫疊加硬化劑注射固定術,手術操作復雜,術后痛苦大,住院時間長。1997年由 Pescatori報道采用經肛門吻合器直腸黏膜切除術用于治療直腸黏膜脫垂[3],1998年意大利 Longo將此技術用于治療痔的脫垂,Longo認為 PPH環形切除直腸下端 2～3cm黏膜和黏膜下組織,可恢復直腸下端正常解剖結構,使下移的直腸黏膜復位[4]。一般認為,直腸前壁黏膜內脫垂和全周黏膜內脫垂是病程發展過程中的兩個階段。若在病變的初期階段獲得合理有效的治療,具有非常重要的意義。PPH吻合器切除冗長、松弛脫垂的直腸黏膜,縮短了脫垂的直腸黏膜,消除了病因 。同時,由于吻合口瘢痕的形成,可以使局部黏膜緊貼于黏膜下層組織而使其固定,增強直腸壁固護張力。直腸黏膜間隙注射術可使注射的部位形成較強纖維化組織,加強固定直腸周圍筋膜組織支持結構,可防止復發。PPH術聯合消痔靈直腸黏膜點狀注射術與單用 PPH術在治療效果和并發癥發生方面沒有明顯的差異,但根據兩種手術方法在遠期療效方面將有明顯的差異。綜合術式療效確切,損傷小,恢復快,副作用小,遠期療效好。

[1]趙寶明,張書信.大腸肛門病學[M].上海：第二軍醫大學出版社,2004.603-604.

[2]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社,1994.56.

[3]Pasha JN,Austin GA,Keith RN,et a1.Stapled hemorrhoidopexy compared with conventionalhemorrhoidectomy：systematic review of randomized,controlled trials[J].Dis Colon Rectum,2004,47：1837-1845.

[4]Brusciano L,Ayabaca SM,Pescatori M,et a1.Reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidopexy[J].Dis Colon Rectum,2004,47：1846-1851.