6 min步行試驗與心臟彩超評價1)養心通脈飲治療慢性心力衰竭

何新兵,王慶高,張振千,潘朝鋅,楊清華,張清偉,吳海珊

慢性心力衰竭(CHF)是一種由各種心臟疾病導致心功能不全的復雜的臨床綜合征,可由任何損害心室充盈或射血能力的結構性或功能性心臟疾病所引起,其主要表現是呼吸困難、疲乏和液體潴留。前兩者可限制患者的運動耐力,后者導致肺水腫和外周水腫。這些異常可嚴重影響患者的運動耐量及生活質量。我科采用全國名老中醫李錫光教授的經驗方養心通脈飲治療慢性心力衰竭,取得了較好療效,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]中治療心力衰竭的中醫辨證分型屬氣陰兩虛證。中醫證候包括主證和次證。主證:①胸悶隱痛,時作時止;②心悸;③氣短、喘息,遇勞則甚;④神疲乏力;⑤自汗或盜汗;⑥舌紅少苔;⑦脈細數無力或結代。次證:①頭暈心煩;②失眠多夢;③口干顴紅。凡具備主證中任意4條和次證中任意2條者可診斷為氣陰兩虛證。

1.1.2 西醫診斷標準 符合中華醫學會心血管病分會推薦的心力衰竭患者的臨床評定標準[2]及參照NYHA心功能分級標準。

1.1.3 排除標準 急性心肌梗死、不穩定型心絞痛、急性肺水腫、未能控制的3級以上高血壓,合并有其他嚴重疾病如腫瘤、肝腎功能不全等;其他全身性疾病如自身免疫性疾病所導致的心力衰竭。

1.2 觀察對象 病例為2006年6月—2007年12月我院心血管內科門診和住院患者,共64例,按隨機數表法分為兩組。治療組32例,男 14例,女18例,年齡48歲～78歲(65.3歲±6.7歲),病程(9.1±1.1)年;高血壓性心臟病 15例,冠心病12例(陳舊性心肌梗死5例),肥厚性心肌病2例,風濕性心臟瓣膜病2例,擴張性心肌病1例。對照組32例,男17例,女15例;年齡47歲～79歲(63.1歲±7.0歲);病程(7.9±0.9)年;高血壓性心臟病12例,冠心病13例(陳舊性心肌梗死4例),肥厚性心肌病1例,擴張性心肌病3例,風濕性心臟瓣膜病3例。兩組一般資料經處理差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.3 治療方法 對照組按照CHF指南規定,對每個患者采用規范的治療:積極控制血壓、血糖,改善心肌缺血。具體藥物包括以下幾類①利尿劑:速尿片;②擴血管藥物:單硝酸異山梨酯片;③ACEI制劑:培哚普利;④β-受體阻滯劑:美托洛爾(倍他樂克)。

治療組在西醫治療基礎上加用養心通脈飲(由紅參、黃芪、麥冬、五味子、玉竹、丹參、赤芍、木香、炙甘草等組成)免煎制劑(江陰天江藥業有限公司提供的中藥配方顆粒),每日一劑,分2次沖服,療程4周。

1.4 觀察指標 治療前后進行心功能分級評估。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]相關標準,顯效:癥狀、體征明顯好轉,心功能提高≥2級;有效:癥狀、體征好轉,心功能進步 1級;無效:癥狀、體征無改善,心功能進步不足1級,或病情惡化。

于治療前后采用PhilipsIE33彩色多普勒超聲心動圖儀(S5-1探頭)測定左室射血分數(LVEF)。治療前后進行6 min步行試驗(6-M WT),記錄步行距離。6-MWT按照Bittner等[3,4]報道的方法進行,步行前后用日本NIHON KOHDEN公司生產的遙測心電監護儀監測心率及心律變化。全部患者走完6 min,5例患者在實驗過程中休息20 s～50 s,8例患者運動后有胸悶,呼吸急促,疲勞,休息后緩解。試驗過程中監測心電圖,未見終止試驗的惡性心律失常。

1.5 統計學處理 計量資料采用t檢驗,臨床等級資料采用Ridit檢驗。計量資料以均數±標準差(±s)表示。

2 結 果

2.1 兩組心功能改善情況(見表1)

表1 兩組心功能療效比較

2.2 兩組LVEF及6 min步行距離 兩組治療后LVEF及6 min步行距離均有提高(P＜0.01);且治療組較對照組改善更為明顯(P＜0.05)。詳見表 2。

表2 兩組左室舒張功能指標變化(±s)

表2 兩組左室舒張功能指標變化(±s)

組別 n 6-MWT(m)LVEF(%)治療組 治療前 32 367.9±63.3 37.9±3.19治療后 32 448.5±69.41)2) 44.5±3.981)2)對照組 治療前 32 377.1±59.6 38.2±2.99治療后 32 412.8±64.71) 41.6±3.241)與本組治療前比較,1)P＜0.01;與對照組治療后比較,2)P＜0.05

3 討 論

近10余年來,我國心力衰竭發生率呈上升趨勢,心力衰竭已成為我國心血管病領域的重要公共衛生問題。對慢性心力衰竭的療效評價除了心功能評級及 LVEF等指標外還應引入反映患者運動耐量的指標。許多研究表明[5],6-MWT的步行距離與運動峰耗氧量密切相關,可預測和提供與運動峰耗氧量相似的預后信息,作為一種簡便易行的運動耐量試驗可代替運動峰耗氧量。Bitter等[3]通過研究指出,6-MWT是心力衰竭患者遠期病死率和住院率的強大且獨立的預測因素,其評估價值超過了LVEF和NYHA分級等傳統的預測指標。已成為評估心力衰竭患者心臟功能、治療效果和預后的臨床工具。

中醫藥對慢性心力衰竭的療效和生活質量的提高有潛在的優勢,在理論和實踐上也有了相當的進展。中醫并無心力衰竭的病名,根據其臨床表現,當歸屬于中醫心悸、水腫、喘證、胸痹等范疇。關于心力衰竭的病因病機,李錫光教授認為:本病多見于中老年人,腎氣漸衰,加之廣西地處嶺南,氣候濕熱,病機多以氣虛、氣陰兩虛居多,在此基礎上逐漸形成標實,血瘀水停為標、心脈阻滯為其主要病機。研究表明[6],辨證為心氣虛的患者左室收縮功能明顯低于無心氣虛者,而補心氣可以明顯提高左室射血分數。養心通脈飲功能益氣養陰,活血通絡,經臨床證實有改善心力衰竭作用。方中紅參大補元氣,黃芪補氣升陽,益衛固表,共為主藥。現代藥理研究證實,黃芪屬非洋地黃正性肌力藥物,可提高LVEF和峰充盈率,使左心室構型改善[7],麥冬、玉竹、五味子滋陰潤肺、寧心安神;丹參活血袪瘀,養血安神;赤芍清熱涼血,袪瘀止痛,全方功能益氣養陰,活血祛瘀,理氣止痛。本研究觀察到兩組治療后心功能均有改善,而LVEF及6 min步行距離較治療前明顯提高(P＜0.01);且治療組較對照組改善更為明顯(P＜0.05)。從循證醫學的角度證實益氣養陰、活血化瘀中藥能改善心力衰竭患者的心功能,提高其生活質量和運動耐量,為臨床推廣應用提供了確實、可信的依據,值得進一步研究其作用機制。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫藥科技出版,2002:79-85.

[2]中華醫學會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):7-23.

[3]Bittner V,Weiner DH,Yusuf S,et al.Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction SOLVD Investigtors[J].JAMA,1993,270(14):1702-1707.

[4]Guyatt GH,Sullivan M J,Thompson PJ,et al.T he 6-minute walk:A new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure[J].Can M ed Assoc J,1985,132(8):919-923.

[5]Clpasich C,Pinna GD,Mazza A,et al.Reproduci Bility of the sixminute walking test in patients with chronic congestive heart failure:practical implications[J].Am J Cardiol,1998,81(12):1497-1500.

[6]何新兵,李忠業,楊清華,等.參麥注射液對急性心衰時血漿腦鈉肽水平的影響[J].中國中醫急癥,2008,17(17):932;956.

[7]周麗,黃立武,劉雪玲.黃芪對冠心病心絞痛患者左室舒張功能及超氧化物歧化酶的影響[J].中國中西醫結合雜志,1997,17(12):723.