頸動脈內膜-中層厚度及斑塊性質和超敏C反應蛋白對冠心病的預測研究

常建寧

頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有一定相關性[1,2]。頸動脈是較為淺表的一支動脈,對其進行超聲測定既無創傷又易重復。Raitakar等[3]將頸動脈內膜-中層厚度(IM T)和血管內皮功能作為早期動脈粥樣硬化的指標。Held等[4]及Bucciarelli等[5]發現外周動脈,尤其是頸動脈可以預測患者患冠心病的風險及反映冠狀動脈的阻塞程度。高敏C反應蛋白(hs-CRP)升高與不穩定的軟斑塊局部炎癥反應有關。在急性冠脈綜合征(ACS)中,不穩定斑塊破裂形成血栓,堵塞冠狀動脈,引起心絞痛,甚至引發急性心肌梗死(AMI)。本文通過對80例患者聯合檢測hs-CRP、IM T及斑塊指數,評價它們對非冠心病對照者及穩定冠心病(sCAD)、急性冠脈綜合征患者冠脈病變及臨床表現的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2009年12月在我院心內科住院的患者80例,分為非冠心病對照組 20例,其中男12例,女 8例,年齡(64.2±13.9)。穩定型冠心病組(sCAD組)30例,急性冠脈綜合征組(ACS組)30例。冠心病診斷符合1979年WHO公布的缺血性心臟病的診斷標準,并行冠狀動脈造影檢查確診。穩定型冠心病組中穩定型心絞痛14例,陳舊性心肌梗死16例,男20例,女 10例,年齡(65.6±14.2)歲;ACS組中不穩定型心絞痛15例,急性心肌梗死15例,男21例,女 9例,年齡(63.8±15.4)歲。

1.1.1 入選標準 非冠心病對照組:有高血壓或高血壓合并糖尿病基礎心臟疾患,經心電圖、冠脈造影檢查除外冠心病。sCAD組患者均是在一年前已確診為不穩定型心絞痛或急性心肌梗死,規律治療一年到一年半的患者;ACS患者中不穩定型心絞痛有典型心絞痛癥狀,心絞痛發時心電圖出現ST段＞0.1 mV水平下移,急性心肌梗死患者有典型心肌梗死癥狀,心電圖及心肌壞死標記物檢查符合心肌梗死演變,且均經冠狀動脈造影證實至少1處血管病變大于50%的狹窄。

1.1.2 排除標準 患有或伴有擴張性心肌病、持續性心房纖顫、嚴重瓣膜病、感染、惡性腫瘤、肝腎功能明顯異常、嚴重電解質紊亂、低血壓休克、近期發生外傷者及風濕、類風濕等自身免疫性疾病患者除外。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 所有患者按Judkin法經股動脈徑路行冠狀動脈造影,選擇最佳多體位投照,于確診后次日晨空腹抽取靜脈血2 mL,經3 000 r/min分離留取血清,保存于-20℃冰箱中待測hs-CRP。全部樣品一次性測定,系統誤差控制在0.5%之內。頸動脈多普勒超聲檢查雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及其分叉部(BIF),患者取平臥頭仰位,測量IM T。測定斑塊指數,即動脈硬化程度,0級:IMT＜1.2 mm,1級:IMT 1.2 mm～2.0mm,管腔內徑狹窄＜30%或僅有1個斑塊,2級:IM T2.1 mm～4.0mm,1個斑塊或多個斑塊,管腔內徑狹窄30%～50%,3級:多個斑塊中,如有1個 IMT＞4.1 mm或管腔內徑狹窄＞50%。比較3組患者中 hs-CRP、IM T、斑塊指數和冠狀動脈造影結果間的關系,以及和臨床表現的相關性。

1.2.2 評價標準 冠狀動脈造影結果依照血管狹窄直徑比例分為:＜25%為正常,25%～49%為輕度,50%～74%為中度,75%～99%為重度,100%為完全閉塞,多支病變以重者分度。頸動脈內中膜厚度增厚定義為:IM T≥0.85 mm。頸動脈粥樣硬化斑塊界定以IM T≥1.2 mm為標準。動脈硬化程度用斑塊指數(PI)表示。斑塊指數為雙側頸動脈系統全部斑塊指數總和。

1.2.3 統計學處理 應用SPSS 11.5軟件包進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用 t檢驗,采用單因素方差分析、卡方檢驗。

2 結 果

2.1 hs-CRP水平、IM T及斑塊指數(見表1)

表1 3組sCRP、IMT、斑塊指數比較(±s)

表1 3組sCRP、IMT、斑塊指數比較(±s)

組別 n hs-CRP mg/L IMT mm 斑塊指數對照組 20 1.26±0.32 0.91±0.23 2.92±1.06 sCAD組 30 2.34±0.461) 1.36±0.841) 3.02±1.681)ACS組 30 16.45±3.212)3) 1.56±0.901) 3.18±1.701)與對照組比較,1)P＜0.05,2)P＜0.01;與sCAD組比較,3)P＜0.01

2.2 冠狀動脈造影病變特征比較(見表2)

表2 3組冠狀動脈造影病變特征比較例(%)

2.3 3組間頸動脈斑塊性質比較(見表3)

表3 3組間頸動脈斑塊性質比較 例(%)

3 討 論

炎癥對動脈粥樣硬化的形成起重要作用。ACS的病理基礎是炎癥細胞介導的斑塊破裂,且炎癥反應是導致斑塊破裂的內因,是重要的觸發機制[6]。炎癥細胞導致動脈粥樣硬化斑塊纖維基質降解,使細胞易凋亡,同時分泌細胞因子,抑制平滑肌細胞增殖,膠原產生,導致斑塊破裂,脂質核心釋放,引起臨床ACS發生。研究表明局部及全身的炎癥反應在動脈硬化的發生、發展及并發癥的發生中起重要作用[7]。心臟系統炎癥反應時,巨噬細胞釋放酶類活化 T細胞,使斑塊脫落或變小,從而導致ACS。在ACS中,不穩定斑塊破裂形成血栓,堵塞冠狀動脈,引起心絞痛,甚至引發AMI。C反應蛋白(CRP)可以誘發組織因子單核細胞的產生,單核細胞可以引發凝血過程。CRP是纖維蛋白原的一種趨化因子,纖維蛋白原使巨噬細胞黏附到內皮表面從而移植到內膜。所有這些機制涉及斑塊破裂而導致ACS。CRP在臨床上作為 AMI、不穩定型心肌梗死和心血管意外事件的預報因子是敏感和可靠的。hs-CRP其靈敏度更高,能較好地預測心血管事件的危險度[8]。hs-CRP升高與不穩定的軟斑塊局部炎癥反應有關。本研究中非冠心病對照組與sCAD組比較,hs-CRP水平無統計學意義(P＜0.05),sCAD組與ACS組比較,hs-CRP水平有統計學意義(P＜0.01)。

研究表明,動脈粥樣硬化并非局部動脈硬化,而是與代謝異常相關的累及全身動脈的全身疾病[9],特別于冠心病患者多伴頸動脈硬化性病變[10],因此目前頸動脈斑塊形成已被認為預測心血管疾病的重要指標之一[11]。冠心病患者其頸動脈超聲檢查發現粥樣硬化斑塊面積、鈣化程度及斑塊的表面狀態是心腦血管疾病發生、發展的一個很重要的參數[12]。Pignoli等[13]首先描述了用高分辨率超聲的方法測量IMT,并于病理組織學方法進行比較,發現這兩種方法測量的IMT差異無統計學意義。測量頸總動脈及其分叉部位的IM T、斑塊與冠狀動脈造影結果比較,在預測冠心病方面其敏感性特異性均高。本研究中sCAD、ACS組與非冠心病對照組在頸動脈內-中膜厚度及斑塊指數兩方面比較差異有統計學意義。

ACS最常見的原因是冠脈管腔內粥樣斑塊破潰或其下方發生出血。常見不穩定型斑塊多為形成不久的斑塊或新鮮血栓,它與血管內膜粘連性差,或在原斑塊的基礎上,基底部、內部出血,或血流動力學改變引起血凝塊,脂質、纖維素等疏松物質附著于斑塊表面,使原來斑塊的穩定性遭到破壞。這類斑塊較易分解脫落形成血管內栓子,在冠脈系統中就會造成末端血管堵塞從而引起局部心肌灌注不良;使管腔持續痙攣,導致冠狀動脈完全閉塞,急性冠脈綜合征形成。本研究顯示,急性冠脈綜合征組中,頸動脈軟斑塊的發生率高達95.0%;而穩定型冠心病組頸動脈軟斑塊的發生率僅為20.0%,兩者之間有統計學意義,這進一步證實了不穩定斑塊和急性冠脈綜合征的密切關系及藥物治療,尤其是他汀類藥物的抗炎和斑塊穩定作用。通過檢測頸動脈斑塊性質可間接預測急性冠脈綜合征發生可能性。由于其操作方便、價格低廉及無創、重復性好等優點而日益受到重視,它已被美國心臟協會推薦為評價冠心病危險因素的一個非侵入性影像學方法。

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