強制性運動療法對腦卒中患者上肢運動功能的影響

張鴻萍

強制性運動療法(CIM T),又稱強制性治療,是從猴傳入神經阻斷的研究中衍生而來的一種新的康復治療方法。該方法通過限制健側上肢,達到強制使用和強化訓練患肢的目的。研究表明此方法能明顯提高卒中患者上肢運動功能和日常生活能力。自20世紀80年代美國開始將其應用于治療腦卒中患者上肢運動功能障礙以來,強制性運動療法得到了較大發展,并受到廣泛關注[1]。

1 資料與方法

1.1 入選標準 病程＞6個月;年齡 18歲～68歲;首次腦卒中一側偏癱;患側手腕能主動背伸至少 10°,除拇指外至少有其他兩指背伸10°;能獨立行走,沒有明顯的平衡問題;沒有嚴重的認知障礙;沒有嚴重的失語癥;無嚴重藥物不能控制的問題,如高血壓、糖尿病、心臟病、疼痛等皆能在藥物控制下穩定;有較好的康復欲望和良好的家庭支持。

1.2 一般資料 42例偏癱患者均為2007年2月—2008年2月山西省殘疾人康復中心康復科收治的腦卒中患者,均為單側病灶,并均經頭顱CT或MRI證實的住院患者。符合入選標準,同意參與此研究,男性24例,女性18例。所有入組患者按照隨機原則分成治療組(CIM T組)和對照組,并詳細告知治療方案和相關注意事項。兩組在年齡、性別、發病時間和疾病種類方面無統計學意義。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 治療方法包含兩方面內容,第一,限制健側肢體動作,使用休息位手夾板或塞有填充料的手套限制健手的使用,同時使用吊帶限制健側上肢的活動,均每日佩戴8 h,連續2周,僅在洗浴、上廁所、睡覺及可能影響平衡和安全的活動時才解除強制。強制用手夾板或手套,一般用易開啟的尼龍搭扣固定,以便能讓患者本人在緊急情況下(如摔倒后)自行解除。強化訓練中,治療師需要始終陪同訓練,保護患者的安全。第二,強化訓練患側上肢,塑形技術。采用讓患者從事一些日常生活中會做到的活動,再將這些活動分成許多較小動作來完成(讓患者重復練習這些小動作),這樣,即使患者動作的改善程度很小,醫師和治療師也可會注意到。每個患者的塑形訓練計劃不同,依據其本身動作能力和日常生活習慣而定,集中重復強化訓練患側上肢,每天強化訓練5 h,每周5 d,連續2周。

1.3.2 對照組 不限制健手的使用,采用 Brunnstrom法、Bobath和PNF方法,每天訓練5 h,每周 5 d,連續2周,如果需要訓練中可以使用健手代償。

1.4 療效評價 采用簡易上肢機能檢查(Simple test for evaluating hand function,STEF)[2]評價患者的上肢功能,Barthel指數(Barthel Index,BI)[1]評定上肢靈活性和日常生活活動能力(ADL)。

1.5 統計學處理 應用SPSS 11.5統計軟件分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用 t檢驗。

2 結 果

治療前兩組患者 STEF、BI無統計學意義(P＞0.05),經過兩周的治療后,兩組患者的上肢運動功能和靈活性均較治療前提高(P＜0.05),但CIM T組的療效明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后各項評分比較(±s)分

表1 兩組患者治療前后各項評分比較(±s)分

組別 n BI STEF CIMT組 治療前 2437.81±17.68 52.21±20.4治療后 24 63.48±12.201)2) 65.21±16.31)2)對照組 治療前 1836.82±14.15 51.71±21.62治療后 18 47.86±13.821) 54.76±19.41)與本組治療前比較,1)P＜0.05;與對照組治療后比較,2)P＜0.05

3 討 論

CIM T是由美國學者Wolf和Taub通過動物實驗發展起來的治療腦卒中后上肢運動功能障礙的一種訓練方法。20世紀六、七十年代主要在實驗室內使用,八十年代后經過臨床驗證,發現此方法可以明顯改善慢性期腦卒中患者患側上肢完成動作的質量,增加患側上肢的使用時間。CIM T主要包含兩個因素:限制健側肢體的動作;密集地訓練患側肢體活動。目前研究表明CIM T可能的機制是克服“習得性廢用”和治療導致的皮質功能重組。強制性使用運動療法治療后上肢功能提高至少與兩個既關聯又獨立的機制有關,首先強制性使用運動療法通過限制健側上肢的使用,改變了患側上肢在恢復過程中的失用性強化過程;其次重復使用和強化訓練引起控制患肢的對側皮質代表區擴大和同側皮質的募集,導致功能依賴性皮質重組,這是肢體功能持續改善的神經病理學基礎。現代運動再學習理論認為,中樞神經系統損傷后功能的恢復是一種再學習,再訓練的過程,治療重點是特殊任務訓練或任務指向性訓練,即運動控制是由指向性行為為目標而組織的,訓練需要指向性,應以功能性動作為目的,通過重復的,密集的練習,多樣化的運動形式獲得最大程度的改善。CIM T治療中采用限制、大量練習和任務指向性的塑形訓練都是獲得效果的重要內容,也符合目前神經康復中“使用-依賴性”和“技巧-依賴性”導致大腦功能重組的康復理論[3]。

中樞神經系統損傷后,造成上運動神經元受損,大腦皮層受到抑制,一側肢體失神經支配,常出現異常運動模式,患者初期多次嘗試使用患側上肢完成隨意運動不成功后,進而使用健側來進行日常活動,即使以后功能恢復到了可以有效使用患肢的階段,因習得的固有習慣,仍然不愿使用患肢,結果使患側上肢習慣性使用得以長期存在,并無限制地掩蓋了患肢潛在參與運動活動的潛力。該療法的特點是人力投入少,且能在日常生活環境中持續使用,療效顯著。腦卒中后上肢功能恢復最快的時期一般在發病后的前3個月,6個月后恢復速度趨于平緩,進入平臺期,上肢功能恢復不明顯。本研究入選的患者平均病程8個月,處于慢性期,故可排除自然恢復因素對研究結果的影響。本研究結果顯示,通過2周CIMT介入可以顯著促進患側上肢運動功能和上肢靈活性,呈現出CIM T在促進腦卒中患者上肢運動功能恢復上的巨大潛力。

由此可見,強制性誘導結合 Brunnstrom、Bobath、PNF法,能逆轉患側上肢運動功能的習慣性廢用,加上每天一定時間的強化訓練上肢功能及手功能,療效優于單純對照組。與傳統的治療多針對患側采用運動療法,而忽視健側強制功能相比,不僅對患側進行治療的專一性強,而且糾正了習得性廢用,從而有效地建立了新的運動模式。本方法促進了患側上肢功能的發育,使上肢功能盡早進入實用性階段,從而改善了患者的生存質量,是一種實用有效的康復治療方法。

本研究的不足之處是納入的病例數尚少,沒有按功能障礙、嚴重程度再分組,這將是進一步研究的方向,總之,本方法經濟方便,療效可靠,值得在中藥規模醫院腦卒中康復治療中推廣使用。

[1]張通.腦卒中的功能障礙與康復[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:296;657.

[2]于兌生,惲曉平.運動療法與作業療法(上冊)[M].北京:華夏出版社,2003:274-277.

[3]甕長水,王軍.強制性使用運動療法對慢性期腦卒中患者上肢運動功能的康復療效[J].中國康復理論與實踐,2006,12(10):892.