早期運動康復訓練對卒中愈后影響的臨床研究

陳小轉,鄭梅生,顧 萍,甘 麗,陳志祥,鄒 靜

腦卒中是世界范圍內保持著高發病率、致殘率和病死率的疾病,是嚴重威脅人類健康與生命的主要疾病。據美國卒中協會估計,在美國每年約有78萬例卒中患者,其中60萬例為新發卒中,約18萬例為復發性卒中。87%為缺血性卒中,10%為顱內出血,3%為蛛網膜下腔出血。2007年,在美國,卒中患者總死亡人數為27.3萬例,已成為第3位死亡原因[1]。近年來,雖然腦卒中的試驗研究和診斷取得了顯著進步,治療方面也證實了一些確實有效的方法,但總體療效卻不盡如人意。大部分存活患者遺有不同程度的殘疾,部分患者生活難以自理,往往給家庭和社會帶來沉重的負擔。醫學的重心正從以病為中心,轉向以人為中心,只有降低卒中患者神經功能的殘疾程度,改善其生活能力,提高生活質量,才能使其達到真正的康復。為了提高存活患者的生活能力、工作能力及生活質量,必須注意并加強腦卒中的康復醫療。腦卒中康復醫療的主要目的在于預防和矯治各類功能障礙,提高和加強軀體控制能力,改善和增進日常生活能力。康復醫療的主要原則是在一般和特殊療法的基礎上,著重對患者教育和訓練,盡可能使其腦功能障礙限制到最低限度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年11月—2006年11月在我科住院治療的腦血管疾病患者,共64例。

1.2 診斷標準 以1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷要點為診斷標準[2];診斷的腦梗死或腦出血患者,并經顱腦CT或MRI確診的初發者。

1.2.1 入選標準 腦梗死或腦出血首次發病且意識清楚,愿簽署知情同意書,生命體征穩定后1周內;格拉斯哥昏迷評分(GCS)＞8分;年齡 48歲～80歲;有肢體功能障礙。

1.2.2 排除標準 原發性蛛網膜下腔出血者;活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、呼吸功能衰竭、四肢癱,惡性腫瘤患者及既往癡呆病史;腦梗死或腦出血病程超過3周者;大量腦出血(出血量＞60 mL)及昏迷,年齡＞80歲者。

1.2.3 分組 根據入院時間隨機編號,單數為治療組,雙數為對照組。隨機分為兩組,兩組病例治療前年齡、神經功能缺損積分、Barthel ADL指數經統計學處理無統計學意義(P＞0.05)。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 研究方法 兩組病例均予神經內科常規改善循環營養神經等藥物療法,包括解除腦水腫、抗凝、腦保護、擴容改善腦血液循環等治療。對照組按傳統護理常規護理,治療組除常規護理外,同時采用早期康復訓練程序(采用 Bobath成人偏癱訓練法),患側肢體隨意運動易化訓練(雙手交叉上舉訓練、髖關節控制訓練、膝關節屈曲伸展訓練、橋式訓練),ADL訓練。由專職康復護士進行一對一的康復護理,每日1次,每次 60 min,療程15 d。

1.4 評測方法 臨床神經功能缺損程度采用1995全國第四屆腦血管病會議制訂評分方法評測[2]。殘損程度采用簡式Fugl-Meyer運動功能評測[3],其中上肢最高分66分,下肢最高分為34分。日常生活活動能力評測采用修訂的 Barthel(modified Barthel index,MBI)進行評測[4],正常:100分;極嚴重功能缺陷:0分～20分;嚴重功能缺陷:25分～45分;中度功能缺陷:50分～70分;輕度功能缺陷:75分～95分。

2 結 果

2.1 兩組患者合并感染情況 治療組33例,合并感染7例(21.0%),未合并感染 26例(79.0%),控制率 79.0%;對照組31例,合并感染17例(55.0%),未合并感染14例(45.0%),控制率45.0%。兩組比較差異具有統計學意義(χ2=6.43,P＜0.05)。

2.2 兩組實施康復訓練神經功能缺損評分 治療組實施康復訓練神經功能缺損評分優于對照組(P＜0.05);治療組和對照組日常生活能力評分比較無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組神經功能缺損評分比較(±s)分

表2 兩組神經功能缺損評分比較(±s)分

組別 n 治療前 治療后4周 12周治療組 33 15.30±70.65 9.00±5.191) 5.12±3.911)2)對照組 31 15.06±10.92 13.16±9.361) 10.51±8.131)與本組治療前比較,1)P＜0.05;與對照組治療同期比較,2)P＜0.05

表3 兩組Barthel ADL指數比較(±s)分

表3 兩組Barthel ADL指數比較(±s)分

組別 n 治療前 治療后4周 12周治療組 33 38.48±23.70 60.15±21.341) 78.18±16.161)對照組 31 48.16±27.61 55.16±30.121) 68.05±27.611)與本組治療前比較,1)P＜0.05

3 討 論

目前經循證醫學證實對于缺血性卒中的急性期治療確切有效的療法僅有四種,分別是卒中單元、超早期靜脈溶栓、抗血小板聚集治療和早期神經功能康復[5]。早期康復訓練是指患者在腦卒中后,生命體征穩定,意識清楚,神經系統癥狀不再惡化48 h后即可進行的康復訓練。大量臨床實踐證明,對疾病進行早期診斷、早期治療是提高療效、取得醫療成功的關鍵。多數人認為腦卒中早期康復應在發病后1個月內開始[6],缺血性腦卒中康復治療開始較早,可為病后3 d～5 d,出血性腦卒中則相對較晚,為病后2周～3周[7]。腦卒中后功能恢復機制是區域性腦功能重組,這是建立在腦的高度可塑性理論基礎上的,腦的可塑性能通過不斷的學習與訓練得到強化和鞏固[8]。遵循Bobath治療原則,按臥、坐、站、行走等人類正常個體發育順序,利用正常感覺反饋輸入,采用促進技術,誘發關節深、淺感受器的信息傳入[9],誘發患側肢體正常的運動反應,采用自發性姿勢反射和平衡反應來調節肌張力,采用抑制技術減少不對稱性姿勢及聯帶運動,輸入正常運動模式,使患者重新體驗和學習正常運動的感覺。肺炎和尿路感染在卒中急性期很多見。肺炎是急性卒中發病后最初48 h～72 h出現的一種嚴重并發癥,占卒中相關死亡率的15%～25%。卒中相關性肺炎會延長住院時間并增高病死率和住院費用[10]。尿路感染也很常見,約占卒中患者的15%～60%,并且是轉歸不良的獨立預測因素[11]。本研究結果顯示,經早期運動康復訓練治療后,神經功能缺損評分治療組和對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05),對患者日常生活能力評分治療組和對照組比較無統計學意義,但治療組和對照組比較能夠一定程度減少感染等相關并發癥,改善患者預后轉歸。說明早期康復治療促進腦功能重組,顯著改善肢體運動功能及日常生活活動,減輕殘疾程度,提高生存質量。訓練時間越早,患者肢體出現隨意性運動的時間越早,神經功能缺損程度越低,身體機能恢復的預后越好。本研究所用的治療方法容易掌握,無需其他設備,安全有效、簡便易學,一般醫院均可推廣實施。

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