丙種球蛋白治療病毒性心肌炎30例臨床分析

華振宇

病毒性心肌炎(VM)是兒科心血管常見疾病,且VM與擴張型心肌病的發生密切相關,嚴重影響患兒的健康,給家長和社會帶來沉重負擔[1]。VM發病呈增高趨勢,病情嚴重者可發生心力衰竭、心源性休克,甚至猝死。細胞介導的免疫損傷在病毒性心肌炎發病中起重要作用。目前對于VM治療上缺少特效、高效的治療方法,臨床一直在探討有一定療效的治療方法。2002年1月—2007年12月使用一次性大劑量靜注丙種球蛋白治療30例VM患兒,取得良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例VM患兒均符合1999年制定的關于急性VM的診斷標準[2],隨機分為常規治療組(對照組)和靜脈注射大劑量丙種球蛋白(IVIG)治療組。常規治療組30例,男16例,女14例,年齡3歲～9歲。IVIG治療組 30例,男 14例,女16例,年齡3歲～7歲。兩組年齡、性別比較差異無統計學意義。兩組患兒均于入院前1 d～7 d出現發熱、胸悶、心慌、乏力、多汗、面色蒼白、上腹部不適。其中47例有流涕、咽痛、咳嗽、乏力表現;25例有腹痛、腹瀉、嘔吐;12例有多汗,面色蒼白。42例患兒入院時常規12導聯心電圖檢查均有不同程度的ST-T改變。IVIG治療組12例并發心律失常,其中室性期前收縮3例,房性期前收縮4例,4例有Ⅱ度房室傳導阻滯,1例并發室上性心動過速。對照組有8例并發心律失常,其中3例有頻發房性期前收縮,3例有Ⅱ度I型房室傳導阻滯,2例并發室上性心動過速。全部患兒血清心肌酶譜顯示天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)均升高、血清肌鈣蛋白(cTnT)陽性。

1.2 方法 常規治療組給予臥床休息、吸氧,抗病毒藥物利巴韋林針10mg/(kg?d),靜脈輸注,4d～5d;地塞米松0.3 mg/(kg?d)～0.5 mg/(kg?d)靜脈輸注;1,6-二磷酸果糖250 mg/kg營養心肌,連用 14 d;維生素C 200 mg/(kg?d),連用 14 d。IVIG治療組在常規治療的基礎上入院24h內予以IVIG 1 000 mg/kg一次性靜脈滴注,速度為(20～30)滴/min。

1.3 檢測指標 治療后24 h采集外周血備測,觀察治療后臨床監測指標。血清心肌酶譜采用美國雅培全自動生化分析儀測定,cTnT采用單克隆抗體酶聯免疫法,T淋巴細胞亞群采用堿性磷酸抗堿性磷酸酶測定法(APAAP)。

1.4 統計學處理 用SPSS軟件進行統計學處理,數據以均數±標準差(±s)表示。兩樣本均數比較用t檢驗,兩樣本構成比用χ2檢驗,檢驗水準 α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組VM患兒治療前心肌酶譜(見表1)

表1 兩組VM患兒治療前心肌酶譜(±s)U/L

表1 兩組VM患兒治療前心肌酶譜(±s)U/L

組別 n CK CK-MB LDH AST治療組 30 294.2±72.3 274.4±110.6 78.5±14.8 80.3±20.4對照組 30 286.3±78.4 284.0±105.2 80.2±16.9 82.4±22.3 t值 0.29 0.25 0.3 0.26 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患兒血IgG、IgM、IgA變化(見表2)

表2 兩組患兒血IgG、IgM、IgA變化(±s)g/L

表2 兩組患兒血IgG、IgM、IgA變化(±s)g/L

組別 IgG IgM Ig A治療組 治療前 5.26±1.72 1.43±0.74 0.48±0.38治療后 8.30±3.361) 1.91±0.991) 0.35±0.06對照組 治療前 5.43±2.52 1.44±0.87 0.40±0.09治療后 5.60±2.12 1.50±0.91 0.40±0.09與本組治療前比較,1)P＜0.01

2.3 兩組VM患兒治療2周后外周血T淋巴細胞亞群(見表3)

表3 兩組VM患兒治療2周后外周血T淋巴細胞亞群(±s)

表3 兩組VM患兒治療2周后外周血T淋巴細胞亞群(±s)

組別 CD3 CD4 CD8 CD4/CD8治療組 治療前 52.6±4.4 31.6±2.4 13.4±2.4 2.2±0.3治療后 55.8±3.2 36.2±2.8 18.0±2.4 1.8±0.1對照組 治療前 51.8±4.2 32.4±2.6 14.2±2.6 2.1±0.2治療后 58.2±3.81)2) 42.0±2.41)2) 26.6±1.81)2) 1.5±0.11)2)與本組治療前比較,1)P＜0.01,與治療組治療后比較,2)P＜0.05

2.4 兩組VM患兒治療2周后臨床資料變化(見表3)

表4 兩組VM患兒治療2周后臨床資料變化(±s)

表4 兩組VM患兒治療2周后臨床資料變化(±s)

組別 面色蒼白,乏力胸悶持續時間(h)心律失常治愈例ST-T正常例LDH U/L CK U/L CK-MB U/L AST U/L治療組 46±18 11 8 191.8±30.2 148.4±64.4 20.52±10.24 36.2±14.8對照組 78±16 4 4 158.6±26.8 101.4±42.3 13.24±5.45 21.3±10.3 t值 2.56 4.77 6.19 3.19 2.36 2.42 3.19 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

病毒性心肌炎占我國心血管疾病的第三位。細胞介導的免疫損傷在病毒性心肌炎發病中起重要作用,而免疫損傷中細胞介導的細胞毒性作用日益受到重視[3]。近年來部分國外學者開始試用IVIG治療病毒性心肌炎。IVIG是從大量健康獻血者提供的混合血漿純化的,含有與正常血清一致的完整免疫球蛋白(19G)分子及針對大多數病毒的特異性抗體,如腺病毒、柯薩奇病毒、巨細胞病毒、流感病毒、麻疹及呼吸道合胞病毒等的抗體。IVIG對心臟的保護作用在川崎病中已得到證實,使用IVIG的患者98%以上可免受心血管系統的損害。國內外動物實驗已證實:IVIG可以達到從心肌中清除病毒和減輕心肌細胞炎癥的療效。Weller等[4]首先對IVIG治療心肌炎進行了研究。在感染CVB3后制作的小鼠心肌炎模型中使用IVIG,治療組心肌炎范圍明顯縮小。Kishimoto等[5]予病毒感染后C3H/He小鼠Lg[I/(kg?d)]連用2周,發現治療組小鼠存活率高于對照值。有學者[6]在小鼠感染柯薩奇B病毒后1 h之內給予腹腔注射人血丙種球蛋白1 g/kg,可以完全預防VM的發生。

本研究在常規吸氧、抗病毒、抗自由基及對癥治療的基礎上采用了一次性大劑量IVIG后患兒面色蒼白、胸悶的持續時間縮短,心律失常消失率、ST段及T波及心肌酶譜恢復正常時間縮短,未見明顯不良反應。還發現,病毒性心肌炎患兒外周血T淋巴細胞亞群發病初期CD3、CD4、CD8均下降,CD8值升高,提示細胞免疫反應參與了發病機制,經給予治療2周后個亞群均有不同程度的恢復,但IVIG治療組較常規治療組恢復更顯著,考慮IVIG治療VM的機制可能是:①IVIG可阻斷病毒吸附導入細胞,可以起到直接抗病毒感染的作用,保護心肌細胞免受傷害。②通過封閉FC受體。調節肌體免疫狀態,丙種球蛋白在短時間內使血液中IgG水平高達正常人的(3～6)倍,能反饋抑制B、T淋巴細胞的增殖分化及功能,從而可以調節免疫機制的紊亂,抑制自身免疫反應的發生。因此采用一次性大劑量靜脈注射IVIG為治療病毒性心肌炎開辟了一條新的治療途徑。

[1]黃磊,馬沛然.病毒性心肌炎治療進展[J].實用兒科臨床雜志,2005,20(7):1694-695.

[2]中華醫學會兒科學分會心血管病組.病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案)[J].中華兒科雜志,2000,38(2):75.

[3]蔣麗敏,魏克倫,李薇.黃芪對心肌炎心肌穿孔素及外周血T NF-α的影響[J].中國當代兒科雜志,2003,5(6):527-529.

[4]Weller AH,Hall M,Huber SA,et al.Polyclonal immunoglobulin therapy protects against cardiac damage in experimental coxsackie viras-induced myocarditis[J].Eur Heart J,1992,13:115-117.

[5]Kishimoto C,Takada H,Kawamata H,et al.Immunoglobulin treatment,Prerents congeative heart failure in murine encephalomyocarditis viral my ocarditis associated with reduction of inflammatory cytokines[J].J Pharmacol Eup Ther,2001,299(2):645-651.

[6]王惠玲.我國兒科心血管疾病臨床回顧與展望[J].中國實用兒科雜志,2000,15(9):515-519.