帕金森病患者亞抑郁的研究

鄭 瑾 喬 嫻 孫圣剛

抑郁是帕金森病(Parkinson's disease,PD)最常見的精神癥狀之一,可進(jìn)一步促進(jìn)PD患者的運(yùn)動功能和生活質(zhì)量的惡化[1]。抑郁在PD中的發(fā)病率約為40%,可能與高齡、發(fā)病年齡早、女性、既往抑郁病史、疾病嚴(yán)重程度等因素相關(guān)[2]。診斷 PD患者合并抑郁的一個(gè)主要難點(diǎn)是PD癥狀與抑郁癥狀之間的重疊[3],尤其對于那些有輕度抑郁癥狀而達(dá)不到抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。這些輕度的抑郁癥狀——被許多學(xué)者稱為“亞抑郁”或“亞閾值抑郁”(subthreshold depression,SD),可能與抑郁有同樣的發(fā)病率,是PD患者發(fā)展為抑郁的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,同時(shí)也能導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的惡化[4]。及時(shí)診斷與處理PD患者的亞抑郁是PD的合理治療的一部分,有助于提高患者的生活質(zhì)量。目前對SD尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),Lyness制訂得針對生活需要特殊照顧的老年人的SD診斷標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為比較適合PD患者,因?yàn)镻D患者的軀體癥狀與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之間存在著重疊而發(fā)生頻率增加,類似在需要特殊照顧的老年人群中,因各種醫(yī)療環(huán)境與干預(yù)導(dǎo)致的軀體癥狀發(fā)生頻率增加[5]。本研究參照 Lyness的標(biāo)準(zhǔn)制訂了對PD患者亞抑郁的HRSD評分標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)對PD患者中的亞抑郁及抑郁情況進(jìn)行調(diào)查研究,探求其與各種可能因素間的聯(lián)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2007年10月～2008年11月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診依據(jù)UKPDS BBC(United Kindom Parkinson's Disease Society Brain Bank Criteria)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為PD的患者131例,均不伴有抗抑郁藥物用藥史、其它急慢性疾病、外傷、感覺障礙或由其它疾病引起的影響評價(jià)的后遺癥及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。

1.2 研究方法

PD患者的評估和分型：MMS評分低于18分達(dá)到中度癡呆標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入研究。對患者行UPDRS評分和H&Y分級,1～2級為輕度,2.5～3級為中度,4～5級為重度;參照文獻(xiàn)方法[6]對患者進(jìn)行UPDRS強(qiáng)直和震顫評分。

抑郁及亞抑郁的評定標(biāo)準(zhǔn)：對患者進(jìn)行24HRSD評分,大于20分為抑郁(Depression,D)組;亞抑郁(subthreshold dep ression,SD)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)為H RSD得分10分以上但低于20分,并同時(shí)滿足：(1)下列項(xiàng)目中至少兩項(xiàng)得分≥2分：抑郁情緒—第1項(xiàng),興趣缺失—第7項(xiàng),胃腸道癥狀—第12項(xiàng),睡眠障礙—第 4項(xiàng)或第 5項(xiàng)或第6項(xiàng),激惹—第9項(xiàng),能力減退—第 22項(xiàng),自卑感—第 24項(xiàng),有罪感—第2項(xiàng);或(2)上述項(xiàng)目至少一項(xiàng)在2分以上,伴抑郁情緒或興趣缺失項(xiàng)得分。其余患者為非抑郁組(nondepression,ND)組。

以上所有量表評定均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)后完成;研究獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn);所有參與者均簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

131例 PD患者[男 89例,女 42例,平均年齡(62±9.5)歲]參與本次研究,所有患者M(jìn)MSE評分均在18分以上,均納入研究。27例(20.6%)患者被診斷為抑郁(D)組,71例(54.2%)患者被診斷為亞抑郁(SD)組,余 33例(25.2%)患者為非抑郁(ND)組。

2.1 組間各種變量的比較

方差分析顯示年齡在各組間無差異(P=0.326＞0.05);Pearson相關(guān)分析顯示性別比在各組之間無差異(P=0.280＞0.05);描述性分析與同質(zhì)方差分析顯示MMSE得分和震顫評分無組間差異(P=0.262,P=0.970),病程、UPDRS總分和強(qiáng)直得分有組間差異(P分別為0.044、＜0.001、0.000);K ruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)分析顯示H&Y分級有組間差異(P=0.026)(表1)。

表1 組間各種變量的比較

2.2 HRSD中各項(xiàng)發(fā)病率比較

不考慮各項(xiàng)的得分高低,僅統(tǒng)計(jì)得分項(xiàng)目,SD組發(fā)生率前五位的項(xiàng)目依次是興趣缺失、能力減退感、睡眠障礙、胃腸道癥狀和抑郁情緒。D組與ND組的前五位項(xiàng)目與SD組相同,發(fā)生率上有差異(表2)。

表2 組間癥狀發(fā)生率的比較(%)

對于得分≥2分的項(xiàng)目發(fā)生率,SD組前五位的項(xiàng)目依次是睡眠障礙(73.2%),能力減退感(42.3%),興趣缺失(21.1%),胃腸道癥狀(21.1%),負(fù)罪感(9.9%)。D組前五位的項(xiàng)目與SD組類似,依次是興趣缺失(74.1%),睡眠障礙(70.4%),能力減退感(48.1%),激惹(40.7%),胃腸道癥狀(33.3%)。而ND組僅有四項(xiàng)得分≥2分,依次是睡眠障礙(12.1%),能力減退感(6.1%),興趣缺失(6.1%),抑郁情緒(3.0%)。

3 討 論

本研究顯示亞抑郁在PD患者中常見,發(fā)病率為54.2%,高于Nation與Ehrt的研究結(jié)果(分別為30%和20%)。這可能與不同研究所針對的不同人群有關(guān)：Nation的研究針對中重度 PD患者,而Ehrt則選取PD合并癡呆的患者[5,7]。本研究以輕中度患者為主(131例患者中 H&Y分級1-2.5級患者111例,占84.7%),僅少數(shù)患者有輕度認(rèn)知功能障礙(不到15%的患者M(jìn)MSE得分低于24),選取的量表與標(biāo)準(zhǔn)也與Nation與Ehrt的不同,因此造成了結(jié)果的差異。值得一提的是,雖然亞抑郁的發(fā)病率不一致,但本研究與前述兩個(gè)研究得出的非抑郁患者比例卻大致相當(dāng),提示結(jié)果的偏差主要體現(xiàn)在亞抑郁與抑郁之間上,而非對非抑郁患者的診斷不當(dāng)上,這也支持本研究制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本避免了對亞抑郁的多度診斷。Lyness用其制訂的亞抑郁標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查生活需要特殊照顧的、年齡與本研究相仿的老年人群,得出亞抑郁發(fā)病率為35%[8]。本研究制訂的亞抑郁H RSD標(biāo)準(zhǔn)參照Lyness的標(biāo)準(zhǔn)制訂,得出PD患者合并亞抑郁發(fā)病率為54.2%,高于Lyness的調(diào)查結(jié)果,體現(xiàn)了PD對增加亞抑郁發(fā)生率的貢獻(xiàn),同時(shí)抑郁的發(fā)病率仍處于大部分研究所得出的20%～40%的平均水平。由此本研究制訂的標(biāo)準(zhǔn)基本可靠,且操作簡便易行,適合對PD患者進(jìn)行亞抑郁的篩查。

本研究結(jié)果顯示,亞抑郁患者與抑郁患者類似,在年齡、性別、MMSE得分和震顫得分上均與非抑郁患者無明顯差異。在病程、UPDRS總分、強(qiáng)直評分和H&Y分級上非抑郁患者、亞抑郁患者和抑郁患者之間均有差異,并呈現(xiàn)逐級升高的趨勢。這進(jìn)一步支持了兩個(gè)觀點(diǎn)：(1)PD患者的亞抑郁是發(fā)生抑郁的前兆[9];(2)從非抑郁到亞抑郁及抑郁,體現(xiàn)了PD自身病理變化和病情的逐步發(fā)展[10],Braak等關(guān)于PD病理分期和進(jìn)展的研究更支持了這一點(diǎn)[11]。不難理解,抑郁作為PD的一種并發(fā)癥,隨著PD病程的延長,路易體逐漸增多并依次累計(jì)迷走神經(jīng)背核和疑核、紅核、中腦黑質(zhì)、內(nèi)嗅皮質(zhì)和皮層等部位,疾病嚴(yán)重程度加重,至后期逐漸以強(qiáng)直-少動癥狀為主,細(xì)微的心境障礙伴隨著這些變化逐步由亞抑郁進(jìn)展為抑郁。

然而無論對于PD患者的抑郁還是亞抑郁的診斷,都面臨一個(gè)同樣的問題,即許多情緒和軀體癥狀可能是PD自身造成的[12]。本研究中興趣缺失、能力減退感、睡眠障礙、胃腸道癥狀和抑郁情緒這五個(gè)癥狀在三組患者中發(fā)生率均在前列,提示這些癥狀可能僅是PD自身的伴隨癥狀,而不是單純的心境障礙造成的。值得注意的是,本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示,對于得分≥2分的項(xiàng)目發(fā)生率,亞抑郁組與抑郁組相似,仍以前述的這幾項(xiàng)為主但高于非抑郁組,而非抑郁組僅在這幾項(xiàng)中才有≥2分的項(xiàng)目。這說明上述的這幾項(xiàng)癥狀可能從PD發(fā)病開始就是PD的伴隨癥狀。PD患者從有輕微心境障礙的非抑郁到亞抑郁再到抑郁的進(jìn)展過程體現(xiàn)在這幾個(gè)項(xiàng)目上表現(xiàn)為發(fā)生率依次升高與得分逐漸升高,這從側(cè)面進(jìn)一步反映了亞抑郁與抑郁作為PD的并發(fā)癥,隨PD進(jìn)展而程度加劇的趨勢。考慮到前述的這幾項(xiàng)癥狀在非抑郁患者中同樣有高發(fā)生率,如何對這幾項(xiàng)癥狀進(jìn)行更為詳盡的分類與評分,有待將來進(jìn)一步研究。

綜上所述,本研究顯示亞抑郁與抑郁一樣是PD的一種常見并發(fā)癥,與PD的各種特征有類似的聯(lián)系,并可能伴隨PD的進(jìn)一步進(jìn)展而發(fā)展為抑郁。由于PD伴隨癥狀與亞抑郁及抑郁癥狀之間的重疊性,進(jìn)一步的研究需要針對這些癥狀來制訂更為詳盡的診斷評分標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)我們將繼續(xù)跟蹤隨訪,進(jìn)一步觀察亞抑郁患者是否發(fā)展為抑郁及其他情況的變化。

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