側腦室外引流及沖洗對蛛網膜下腔出血遲發性腦積水的影響

范小蓮 張志雄 賀國文 呂衍文

蛛網膜下腔出血(SAH)是神經科常見的危重病,其常見并發癥有腦血管痙攣、腦積水、再次出血、肺部感染及上消化道出血等。隨著醫學的發展,腦血管痙攣、肺部感染及上消化道出血以及再出血都有藥物或手術等辦法進行有效地控制,而遲發性腦積水仍是目前對SAH轉歸影響較大的因素。探討SAH的早期處理,改善臨床癥狀、減少遲發性腦積水的發病率尤為重要。本研究對本院2005年1月～2008年12月收治的124例SAH住院患者行介入栓塞或動脈瘤夾閉處理后合并急性腦積水并在不同時間行側腦室外引流及側腦室沖洗的病例進行回顧性分析,發現在發病后3～7 d行側腦室引流及治療其遲發性腦積水的發病率明顯低于8～20 d的及21 d以后的發病率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共 124例,男55例,女69例,男∶女=1∶1.25,年齡 17～68歲,平均年齡48.54歲。按照第四屆全國腦血管病會議確定的標準明確診斷,患者均劇烈頭痛伴惡心、嘔吐,腦膜刺激征(+),部分伴有顱神經癥狀、偏癱及不同程度的意識障礙;發病時間1～20 h;入院頭顱CT示蛛網膜下腔出血;入院后H unt-Hess分級Ⅱ級33例、Ⅲ級49例、Ⅳ級42例;發病3 d內行DSA檢查,其中動脈瘤79例行介入栓塞或夾閉治療,血管炎18例、未發現責任病灶27例。各組病例在年齡、性別及非腦積水的其他并發癥上無統計學差別(P＞0.05)(表1),具有可比性。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 基本治療 所有病例均常規脫水、抗纖溶、維持水電解質平衡,并常規從入院開始1周內尼莫地平24 h微泵維持1mg/h,1周后改為口服尼莫地平40 mg qid,至21 d。有肺部感染及手術后應用常規的抗生素治療。

1.2.2 側腦室外引流 對第3 d復查頭顱CT有明顯腦積水且在觀察過程中又出現意識障礙加重、淡漠、小便障礙即可行側腦室外引流手術及側腦室沖洗,并每周復查1次頭顱CT;本院手術是在CT定位下側腦室額角微創手術,并留置引流針管包扎,外接無菌引流袋,且用無菌輸液器與外界大氣相通,以避免過度引流,引流高度20 cm;術后每天沖洗治療并更換引流袋,沖洗液是用生理鹽水500 m l加入地塞米松5mg,用專用的三通沖洗針沖洗,兩人配合,一邊慢推一邊出,每次2m l,當沖洗出淡紅的液體時,用尿激酶2萬U加生理鹽水2m l注入夾閉2 h后開放引流。嚴格無菌操作;引流時間7～10 d;拔管指征是腦脊液由紅變淡黃或清亮后3 d,復查頭顱CT顱內高密度影消失,試夾管24 h癥狀無加重。

1.2.3 觀察指標 頭痛基本消失時間;體溫正常時間;頸強恢復到無抵抗時間;CSF壓力、細胞數、蛋白定量恢復正常范圍時間,不良反應。

2 結 果

2.1 癥狀及腦積水改善情況 本組124例患者的癥狀改善情況見表2。有52例是在發病后3～7 d內側腦室外引流和沖洗治療,在28 d后有1例拔管困難而行腦室-腹腔分流手術(0.81%);有43例在8～20 d內做上述治療,有 9例腦積水無好轉(7.25%),5例不能拔管而行腦室-腹腔分流手術,4例呈慢性腦積水狀態因經濟情況而出院;29例在21 d以后做該治療,有22例腦積水無明顯改善(17.74%),14例做了腦室-腹腔分流手術,其余呈慢性腦積水狀態而出院。

2.2 不良反應 23例在沖洗過程中出現寒戰;有11例側腦室沖洗后出現短暫頭痛加重,經處理后緩解。無1例出現顱內感染。

3 討 論

蛛網膜下腔出血合并腦積水是目前臨床較棘手的問題,它直接影響到患者的治療效果。急性腦積水多在出血后1～3 h形成,側腦室額角呈球型擴張,其次是側腦室、第三腦室、第四腦室急性擴張,持續5～7 d,其發病率18.4%～26%,其中約30%可在48 h內自行緩解,出血越大越容易發生;主要因為血液在中腦導水管、Monro孔、基底池及腦室造成堵塞引起的。遲發性腦積水多在發病2～3周后出現,其發病率8%～45%;其原因多為血紅蛋白、含鐵血紅素沉積于蛛網膜顆粒而致腦脊液循環受阻;破裂的紅細胞及血液中血管活性物質如Oxy-Hb、5-H T、TXA2、組織胺等又可引起腦膜及蛛網膜顆粒非感染性炎癥而出現粘連及血管痙攣。如果在早期及時清除積血,就會減少出血對腦脊液循環的阻礙,減少血管活性物質所造成的炎癥及粘連,從而降低遲發性腦積水的發病率。對遲發性腦積水可行腦室-腹腔分流術,但往往因堵管而須重新置管,且引流過度而出現低顱壓綜合癥等情況也增加了患者的經濟負擔。

表2 側腦室外引流及沖洗治療后癥狀改善情況

本組124例患者都是在急性期有效救治,并常規盡早做介入栓塞或動脈瘤夾閉等治療,且意識狀態改善后又出現意識障礙加重,有的癥狀持續且無有效改善,頭顱CT示腦積水,根據情況有52例在發病后3～7 d內及時手術治療,43例在8～20 d內手術治療,29例在 21 d后手術治療;本研究發現3～7 d組其臨床癥狀改善快,遲發性腦積水的發生率是0.81%,明顯低于其它兩組,而＞21 d組其遲發性腦積水的發生率是17.74%,而且只能做分流手術才能解決腦積水癥狀。

腦脊液置換是目前治療蛛網膜下腔出血腦積水的有效辦法。腦室外引流相對腰大池引流來說較安全,主要因為后者較容易誘發腦疝,而腦室外引流能直接地降低顱內壓,腦疝的發生率很小。但是腦室外引流及治療直接與腦室相通,容易出現顱內感染,故操作時一定要嚴格無菌操作。在沖洗的時候可能會出現寒戰,這可能是因為在沖洗的過程中腦脊液可溶性成分發生改變,如電解質、葡萄糖等刺激了體溫調節中樞所致,故本研究在沖洗液中加入地塞米松后寒戰明顯減少。該治療也可以因引流過度而出現低顱壓綜合癥、腦室癟陷等而引起頭痛加重,抬高引流管即可解決。腦室外引流必須在手術室完成,而且必須在CT指導下準確定位。