腕管綜合征電診斷敏感性研究

翁 超 初 紅 董紅娟 孫瑞迪 彭 彬 盧祖能

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是臨床最常見的嵌壓性神經(jīng)病之一,是正中神經(jīng)在腕部受壓所致[1,2]。經(jīng)電生理證實、癥狀性CTS的患病率在女性約3%,男性約2.1%,大于55歲的女性為患病高峰[2]。CTS特征性癥狀為手部橈側(cè)麻木、刺痛,常使患者夜間麻/痛醒,甩手癥狀可減輕;特征性體征包括Tinel征和Phalen征。研究表明,有典型CTS癥狀者,近一半未發(fā)現(xiàn)電生理異常改變[3]。另外,電生理各指標(biāo)敏感性和特異性的差異較大[4]。我們通過前瞻性研究,旨在尋找CTS更敏感的電診斷指標(biāo),并結(jié)合電生理探討CTS特征性體征與病變程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 具備下列第1或2項及3～6項中任一項者臨床診斷為CTS：(1)橈側(cè)三個半手指或全手麻木;(2)手或腕疼痛或刺痛感;(3)夜間或清晨麻/痛醒,甩手后減輕;(4)手部無力;(5)魚際肌萎縮;(6)Tinel征或 Phalen征陽性[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：已行腕管內(nèi)注射或手術(shù)治療的CTS患者,或引起手部癥狀的其它疾患(如頸神經(jīng)根病變、臂叢病變、外傷、尺神經(jīng)損害、多發(fā)性神經(jīng)病等)。2009年2月～2010年2月間就診于本科,按順序連續(xù)登記且符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的CTS患者共72例(121只腕)。

其中男性10例(15只腕),女性62例(106只腕);年齡20～73歲,平均(51.7±11.7)歲;病程0.1～10.0年,平均(1.2±1.6)年。雙手發(fā)病者 50例,右側(cè)單手發(fā)病16例,左側(cè)單手發(fā)病6例(左利手4例)。夜間麻/痛醒史38例;Tinel征和Phalen征陽性者分別為26、33只腕;魚際肌萎縮16只腕。

1.2 電生理檢測 檢測方法及儀器設(shè)置參見文獻(xiàn)[5]。采用丹麥Keypoint 4型肌電圖儀,檢測者固定。表面電極刺激和記錄,接地電極均置于手背部;均采用雙極刺激器。運動傳導(dǎo)檢測時,逐漸增大刺激強度直至誘發(fā)出最大波幅,再將刺激強度增加10%～30%(即超強刺激),一般20～60mA。感覺傳導(dǎo)檢測時,刺激強度為10～30m A,且采用平均疊加技術(shù),至少重復(fù)5次以上,以獲得最大的感覺波幅。室溫28～30℃,手部皮溫維持在32℃以上,如果溫度低,以熱水浸泡。

1.2.1 正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測 分別在腕部和肘部刺激,一次性可粘附表面電極置于拇短展肌肌腹(活動電極即G1)及遠(yuǎn)側(cè)肌腱(參考電極即G2),記錄復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potentials,CMAP),并測量遠(yuǎn)端運動潛伏期(distal m otor latency,DM L)。

1.2.2 正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢測 腕部刺激正中神經(jīng),環(huán)狀電極置于食指近側(cè)(G1)和遠(yuǎn)側(cè)(G2)(兩者相距2～3 cm),逆向記錄感覺神經(jīng)動作電位(sensory nerve action potentials,SNAP),并測量末端感覺潛伏期(distal sensory latency,DSL)和感覺傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity,SCV)。

1.2.3 正中/尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)潛伏期差 在腕部分別刺激正中和尺神經(jīng),在環(huán)指分別逆向記錄二者的DSL(刺激陰極與G1距離相等),并計算感覺潛伏期差(⊿DSL)。

1.2.4 尺神經(jīng)運動及感覺傳導(dǎo)檢測 檢測方法同上,運動、感覺傳導(dǎo)分別在小指展肌、小指記錄。

1.3 主要觀察參數(shù) (1)腕-拇短展肌/小指展肌DM L和CMAP波幅;(2)腕-食指/環(huán)指/小指SCV;(3)正中/尺神經(jīng)⊿DSL;(4)環(huán)指記錄的正中/尺神經(jīng)SNAP波幅。正常參考值參照本肌電圖室標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件,計量資料數(shù)據(jù)用±s表示,與已知均數(shù)比較用單樣本t檢驗,兩組計量資料均數(shù)的比較用獨立樣本t檢驗;率的檢驗采用 χ2檢驗;使用 Kolmogoroy-Sm irnov對計量數(shù)據(jù)作正態(tài)性檢驗;使用Levene對兩組計量資料作方差齊性檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05,P＜0.05認(rèn)為差異在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)檢測 (1)腕-小指展肌DM L(m/s)為2.26±0.36,腕-小指SCV(m/s)為57.63±6.58,均與正常參考值[5]無差異(P＞0.05);(2)拇短展肌CMAP波幅(m V)低于小指展肌(7.40±3.25 v.s.10.74±2.23,t=-9.22、P ＜0.001),環(huán)指記錄的正中神經(jīng)SNAP波幅(μV)低于尺神經(jīng)(9.77±7.46 v.s.23.67±9.92,t=-10.70、P ＜0.001);(3)腕-拇短展肌DM L延長、腕-食指/環(huán)指 SCV 減慢、⊿DSL增加(表1),陽性率分別為89.7%(106/119)、79.6%(78/98)、85.1%(57/67)和95.5%(64/67)(χ2=9.90,P=0.019)。其中拇短展肌未引出CMAP者2只腕,食指、環(huán)指未引出SNAP者分別為23、33只腕;22只腕未進(jìn)行腕-環(huán)指SCV檢測。

2.2 特征性體征與NCS之間的關(guān)系 與陰性者比較,Tinel征陽性者DM L延長更多,Phalen征陽性者腕-食指SCV減慢更多,其余各參數(shù)均無差異(表2)。

表1 CTS患者正中神經(jīng)NCS結(jié)果及其與正常參考值的比較

表2 CTS患者 Tine l征和 Phalen征與正中神經(jīng)NCS的關(guān)系

3 討 論

腕管是位于掌根部的隧道樣結(jié)構(gòu),由8塊腕骨與橫架其上的腕橫韌帶圍成。正常情況下,腕管內(nèi)有指淺、深屈肌腱、拇長屈肌腱和正中神經(jīng)通過。正中神經(jīng)是唯一與9條肌腱一同通過腕管的神經(jīng)。而正中神經(jīng)位置表淺,位于腕橫韌帶與肌腱之間。任何原因引起急性或慢性腕管內(nèi)壓力增高均可導(dǎo)致CTS[1]。

本組資料中CTS患者,女性占86.1%,平均年齡51歲。此年齡段的女性正是停經(jīng)期前后;且在本國大多數(shù)50歲左右的女性為家庭主婦,承擔(dān)了主要的家務(wù),由于長期反復(fù)過度用手,使手腕處于屈曲位置所致。與既往我們的報道[5,7]一致;也符合國外的流行病學(xué)資料[2]。因此提高診斷率,可避免殘疾。

自Sim pson首先報道了應(yīng)用正中神經(jīng)DM L延長診斷CTS以來,許多學(xué)者對各種檢測方法進(jìn)行了深入研究,以尋找更敏感的CTS電診斷方法。運動傳導(dǎo)包括掌或腕刺激,拇短展肌或第二蚓狀肌-骨間肌記錄;感覺傳導(dǎo)包括順向和逆向法,拇/食/中/環(huán)指刺激或記錄,掌或腕刺激或記錄等。有些已規(guī)范成熟[8],但各指標(biāo)診斷CTS的敏感性報道不一[4]。

本研究NCS結(jié)果顯示正中/尺神經(jīng)感覺潛伏期差即⊿DSL的敏感性最高,達(dá)97.0%,與大多數(shù)結(jié)果[4]基本一致。正中神經(jīng)的解剖和分布可以解釋環(huán)指記錄⊿DSL為何更敏感。因為支配環(huán)指的纖維位于正中神經(jīng)最外緣,恰好在腕橫韌帶之下,此處受壓最重,所以環(huán)指的纖維對嵌壓更敏感[9]。腕-食指SCV、腕-環(huán)指 SCV 的敏感性分別為82.5%、85.1%,而DM L的敏感性為90.2%。與之前的報道不一致,即腕-食/環(huán)指 SCV 的敏感性較 DM L高[4]。可能與患者組的病情嚴(yán)重程度有關(guān)。但是,本研究中NCS未引出肯定波形者未納入分析,也即納入分析的研究對象大部分是輕、中度患者。有研究證實,在CTS早期正中神經(jīng)運動和感覺纖維均受累,且運動纖維受累程度往往比原本想象的還要重[10]。因此,可以給本研究結(jié)果作合理的解釋。

證實尺神經(jīng)NCS正常是符合CTS診斷的基本條件。我們發(fā)現(xiàn)患者組腕-小指SCV較正常參考組的速度稍快,可能與正常參考組的樣本選擇有關(guān),總之,CTS患者尺神經(jīng)傳導(dǎo)無異常。

有資料顯示,電診斷指標(biāo)可反映CTS嚴(yán)重程度[9]。Tinel征和Phalen征是CTS相對特征性的體征。本組資料中與Tinel征和Phalen征陰性者比較,除DM L和腕-食指SCV之外,陽性者NCS其余各參數(shù)均無差異,而DM L和腕-食指SCV均不是診斷CTS最敏感指標(biāo)。因此,本研究認(rèn)為這兩項CTS的特征性體征不能完全反映病變的嚴(yán)重程度。

綜上所述,⊿DSL在診斷CTS時最敏感,在懷疑CTS時可作為首選的方法;另外,Tinel征和Phalen征不能完全反映CTS嚴(yán)重程度。本研究的局限性在于沒有對CTS患者進(jìn)行輕、中、重度分組,由此比較各種不同電診斷方法的敏感性將更有意義。

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6 湯曉芙.腕管綜合征的電生理診斷要點.臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2003,12(1)：55-56.

7 盧祖能,湯曉芙.腕管綜合征262例的回顧性分析.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(2)：115-118.

8 Chang MH,Liu LH,Lee YC,,et al.Comparison of sensitivity of transcarpalmedianm otor conduction velocity and conventional condu ction techniques in electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome.Clin Neurophysiol,2006,117(5)：984-991.

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10 Ginanneschi F,M ondelli M,Dom inici F,et al.Changes in m otor axon recruitm ent in the median nerve in mild carpal tunnel synd rom e.Clin Neu rophysiol,2006,117(11)：2467-2472.