我院2009年不合理用藥處方分析

吳建輝 胡四海

咸寧市咸安區(qū)人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000

1 資料與方法

對本院2009年門診處方進行抽樣分析，每月各抽取某幾天處方，共14235張，占門診處方總量25.3%。樣本覆蓋門診各個科室，將不合理用藥處方進行歸類，分析統(tǒng)計結(jié)果見表1，表2。

表1 不合理用藥處方分類統(tǒng)計結(jié)果

表2 書寫不規(guī)范處方統(tǒng)計結(jié)果

2 結(jié)果

抽取的14235張?zhí)幏街?，不合理用?318張，占9.25%。主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 選藥不合理

2.1.1 溶劑選擇不當(dāng) 青霉素及部分頭孢菌素，不宜與葡萄糖（PH3.2-5.5）配伍，該類藥物在PH＜4時分解較快，宜用0.9%氯化鈉為溶劑，穩(wěn)定性較好。

2.1.2 孕婦及哺乳婦女使用有禁忌的藥物 如甲硝唑或替硝唑，實驗證明：甲硝唑和替硝唑?qū)δ承﹦游镉兄掳┳饔?，可透過胎盤到胎兒體內(nèi)，并能從乳汁中排泄[1]，故孕婦及哺乳婦女禁用。

2.2 劑量不合理

2.2.1 劑量過少 如：氟康唑片50mg，一次一粒，tid.氟康唑片用于陰道念珠菌感染，應(yīng)為單劑量150mg，qd.

2.2.2 劑量過多 如：某老人失眠，安定片2.5mg，100#。安定是第二類精神藥品，連續(xù)用藥不得超過七天，特殊情況要注明。老人高血壓應(yīng)慎服。

2.2.3 劑量弄錯 如：某患者，83歲，硝苯地平緩釋片10mg，bid.硝苯地平緩釋片規(guī)格為30mg，qd，醫(yī)生把他當(dāng)成普通片開藥。

2.3 配伍不合理

2.3.1 未考慮藥動學(xué)影響 如：（1）地高辛+氫氯噻嗪+安體舒通，地高辛與氫氯噻嗪聯(lián)用可增加毒性反應(yīng)，應(yīng)補鉀并調(diào)整地高辛劑量，安體舒通可使地高辛的穩(wěn)態(tài)血藥濃度上升20%-30%，兩藥聯(lián)用應(yīng)監(jiān)測地高辛的血藥濃度[2]。（2）氨茶堿+頭孢噻肟或頭孢呋辛（兒科常用處方）可使氨茶堿血藥濃度明顯升高，增強其毒性，而頭孢噻肟或頭孢呋辛的血藥濃度下降，兩藥不宜同時應(yīng)用[3]。

2.3.2 作用于同一受體或同類藥聯(lián)用 如：（1）克林霉素+阿奇霉素，二者均作用于細菌核糖體的50S亞基，競爭同一受體而產(chǎn)生拮抗作用，聯(lián)用效果降低。（2）感冒清+復(fù)方氨酚烷胺+新康太克+頭孢氨芐，前二種藥含有對乙酰氨基酚，新康太克也有類似作用，聯(lián)用不良反應(yīng)增加。（3）青霉素+頭孢呋辛或頭孢他啶，他們都是作用同一靶位，聯(lián)用產(chǎn)生拮抗，增加毒性，甚至誘導(dǎo)細菌耐藥。

2.3.3 速效殺菌藥與速效抑菌藥聯(lián)用 如：頭孢菌素類（頭孢哌酮）+大環(huán)內(nèi)酯類（克林霉素），速效抑菌藥使細菌快速處于靜止?fàn)顟B(tài)，使速效殺菌藥不能發(fā)揮作用而降低其療效。但如果先用速效殺菌藥，再用速效抑菌藥，療效會得到加強。

2.3.4 處方中用藥品種過多 含有5種以上藥品的處方占總處方的0.5%，《處方管理辦法》中規(guī)定每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，違反了規(guī)定，藥物聯(lián)用越多，不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。

2.3.5 無明確適應(yīng)癥 感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，發(fā)熱原因不明者，除病情嚴(yán)重并懷疑細菌感染外，不宜使用抗菌藥。使用抗菌藥時應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，爭取做藥敏試驗，根據(jù)患者情況及時調(diào)整用藥。

2.4 用法不合理

2.4.1 藥物配制的濃度對治療的影響 頭孢菌素類及青霉素類要求快速進入體內(nèi)在短時間內(nèi)達到較高濃度，對發(fā)揮抗菌作用更有利。宜將一次劑量溶于100ml輸液中，于0.5-1小時內(nèi)滴完，心功能不全者延長[4]。相反，氨基糖甙類不宜在短時間內(nèi)大劑量進入體內(nèi)，以免耳、腎毒性及更危險的神經(jīng)肌肉抑制而致呼吸驟停、突然死亡的發(fā)生。

2.4.2 老人用藥的調(diào)整 如：某患者，81歲，頭孢克肟膠囊，2盒，2#，tid，老人因其機體功能的衰退，應(yīng)根據(jù)其肝腎功能情況，調(diào)整給藥劑量及次數(shù)。

2.4.3 給藥間隔時間不合理 青霉素類每天一次給藥。青霉素類抗生素屬時間依賴性抗生素，其抗菌作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)血藥濃度較長時間維持在最低抑菌濃度（MIC）以上。而該類藥的血漿清除半衰期較短，每天須2～4次給藥，才能維持所需的殺菌濃度。

3 討論

調(diào)查中，由表2可知除以上幾個方面外，還存在較多處方書寫不規(guī)范的情況。如處方前記項目不全：科別未寫，未寫臨床診斷，處方書寫潦草，藥品未注明含量，未寫劑型，以瓶或盒論量等問題，以科別未寫和未寫臨床診斷及處方書寫潦草居多，原因是一些醫(yī)生對處方書寫重要性認識不夠。調(diào)查中出現(xiàn)的問題表明，一方面部分醫(yī)生對一些藥物的臨床應(yīng)用指征掌握不夠全面，合理用藥意識不強，另一方面藥師對不合格處方的判斷能力有限，未能嚴(yán)把處方審查關(guān)。為保障患者用藥安全、合理、有效，一方面醫(yī)院應(yīng)開發(fā)藥物咨詢與用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)，另一方面要加大合理用藥的管理力度，提高臨床醫(yī)生和藥師的素質(zhì)，促進臨床合理用藥。

[1] 張建平，王儀良.婦產(chǎn)科藥物手冊[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2000：210.

[2] 賈公孚，謝惠民.臨床藥物新用聯(lián)用大全[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：156－159.

[3] 饒志強，魏啟亮.臨床合理用藥指南[M].赤壁：赤壁市人民醫(yī)院，2006：313－316.

[4] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)（第16版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：49.