嗎啡地塞米松配伍用于硬膜外麻醉術后鎮痛的臨床分析

匡宜勝

湖南省靖州縣人民醫院麻醉科，湖南 靖州 418400

阿片類嗎啡與低濃度的布比卡因在硬膜外鎮痛泵術后鎮痛已得到廣泛應。但常部分患者有部分感覺和運動神經被阻滯。單用阿片類嗎啡加地塞米松用于硬膜外麻醉術后鎮，就可以避免神經被阻滯。病人能早期下床活動，更有利于患者早日康復。

1 目的 觀察嗎啡地塞米松配伍在硬膜外腔持續背景輸注加PCA術后鎮痛的效果，安全性，副作用及不良反應。從而探討該方法在硬膜外麻醉術后鎮痛的實用性，簡便性，科學性。方法：1180例ASAI—II級，年齡10—80歲硬膜外麻醉術后鎮痛的病人隨機分3組：A組（n=500）嗎啡4—8mg+地塞米松10mg+生理鹽水至100ml，自控泵2ml/h，術后6h開泵，手術結束前15—20分鐘硬膜外腔注入負荷量嗎啡1.0—2.0mg+地塞米松2mg3-6ml；B組（n=500）嗎啡4—8mg+4mg氟哌利多+0.125%布比卡因加生理鹽水至100ml，負荷量嗎啡1.0—2.0mg+0.125%布比+1mg氟哌利多3—6ml；C組（n=180)為對照組。觀察記錄各組術后3天視覺模擬評分（VAS評分），血壓下降，下肢麻木，惡心嘔吐，昏頭眼花，皮膚瘙癢，呼吸抑制及用止痛藥止痛。結果：①A、B組術后鎮痛效果顯著，組間無顯著性差異（P＞0.05）組。但A組的VAS評分小于B組。②C組術后疼痛明顯，與A、B比較有極顯著差異(P＜0.01)。③A組的不良反應與副作用較明顯減少（P＜0.05）。總之，該方法通過近5年多以來的臨床觀察，術后鎮痛效果明顯，副作用與不良反應少，且該方法簡單實用。

2 資料與方法 一般資料；選擇ASAI—II級硬膜外麻醉的手術患者1180例，中，下腹部及下肢手術患者，包括：胃Ca根治術，胃大部分切除術，胃修補術，結腸Ca根治術，剖腹探查術，腎，輸尿管及膀胱取石術婦產科手術，下肢骨科手術等。其中男：665例；女：515例。年齡10—80歲，無藥物過敏史及不良習慣史。隨機分3組，分別A組n=500，B組n=500，C對照組n=180，各組間年齡，性別，體重，身高，手術方式無顯著性差異P＞0.05。術前30分鐘常規肌注阿托品0.25-0.5mg，魯米那50-100mg，入室后開放靜脈置20號留置針，硬膜外管向頭置管3厘米，注入局麻藥液試驗量2-4ml，5分鐘測麻醉平面確認后注入誘導量8-12ml。麻醉平面控制在穿刺點上下各4-5脊髓平面內，術中度冷丁20-50mg或安定2-5mg鎮靜。部分腹膜牽拉反應嚴重的用阿托品0.5mg或0.05-0.1mg芬太尼靜注。術畢前15-30分鐘硬膜外腔注入負荷量，A組注入負荷量1.0-2.0mg嗎啡+2mg地塞米松3-6ml接PCEA泵（國產“洪達”一次性輸主泵100ml)，PCEA泵藥液：嗎啡4-8mg+地米10mg加生理鹽水至100ml，鎖定2ml/h，術后6小時打開自控泵;B組負荷量注入嗎啡1.0-2.0mg+0.125%布比+氟哌利多1mg3-6ml自控泵藥液：嗎啡4-8mg+0.125%布比+4mg氟哌利多加生理鹽水至100ml，同樣鎖定2ml/h，術后6h打開自控泵。C組為對照組。

3 觀察項目 ①鎮痛效果；觀察術后1、2、3日用視覺模擬評分VAS評估鎮痛效果。0分為無痛，10分為劇痛。3分以上為良好，3-4分為滿意，大于5分為差（導管堵塞、脫出影響鎮痛不計其中）。②觀察止痛藥（雙氯芬酸鈉）的應用情況。③副作用及不良反應：觀察鎮痛過程中是否用血壓下降，下肢麻木，惡心嘔吐，昏頭眼花，皮膚瘙癢，呼吸抑制等發生。

5 結果分析

VAS評分（±s）

VAS評分（±s）

24h 48h 72h A組 1.6±0.7 1.6±0.8 1.5±0.7 B組 1.70.8 1.7±0.8 1.6±0.7 C組 5.5±0.7 5.1±0.8 4.0±0.8

①A、B組，鎮痛效果均為良好與滿意，VAS評分二者無顯著性差異P＞0.05。但從VAS評分數觀察A組要好于B組，C組鎮痛效果均為差，且180例有171例術后應用雙氯芬酸鈉止痛，與A、B組比較有極顯著差異(P＜0.01)。②A組的不良反應與副作用較明顯減少，組間比較有顯著差異(P＜0.05)，與C組比較有無顯著差異(P＞0.05)。

副作用與不良反應發生情況（%）

6 討論

傳統用阿片類嗎啡與低濃度的布比卡因在硬膜外鎮痛泵術后鎮痛已得到廣泛應用[1]。本方法單用嗎啡加地塞米松用于硬膜外麻醉術后鎮痛，其方法與結果通過本組觀察要優于傳統方法。⑴嗎啡作為阿片類鎮痛藥在硬膜外的鎮痛作用是多年來一直沿用的方法，也是目前臨床應用的最多，效果最確切的。⑵配伍地塞米松的應用更加強術后鎮痛效果，是因為地塞米松明顯抑制炎癥反應，減輕組織反應，對組織保護作用，減輕術后不良反應；地塞米松可抑制創傷部位的氧化酶活性和前列腺合成而發揮其鎮痛作用[2]。⑶棄用氟哌利多，雖然丁酰萃類藥物有較強的鎮吐作用[3]。但錐體外系反應及血壓下降發生較多，且本組觀察鎮吐作用無顯著差異。⑷不用布比卡因配伍，可以明顯減少患者下肢麻木并發癥的發生。使病人早期下床活動，可以減少術后腸粘連的發生。⑸值得注意是本方法嗎啡的用量較大，但是通過多年的臨床觀察對呼吸的影響與傳統劑量比較無明顯差異，特別要注意硬膜外導管一定要確認在硬膜外腔內。至于嗎啡的用量是否真正科學還需要更多大量的臨床觀察數據。總之，該方法通過多年的臨床觀察確實安全有效，也得到廣大患者和臨床醫生的贊同，有很好的實用性。

[1]高文華，羅來蔡，趙俊，等.硬膜外嗎啡止痛的觀察研究[J].中華麻醉學雜志，1984（4）：164-167.

[2]張善桂，術后應用激素對術后疼痛及發熱的影響[J].國外醫學麻醉與復蘇分冊，1992（13）：318-319.

[3]曾因明，應詩達，杭燕南.麻醉手冊[M].上海科學技術出版社，1999.