馬來酸桂哌奇特治療缺血性腦血管病的52例臨床觀察

馬曉珉 吳勝軍

寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753200

缺血性腦血管疾病在發(fā)生發(fā)展和治療過程中，病情處在一個動態(tài)變化的過程，準(zhǔn)確和及時地掌握這個動態(tài)變化過程中的癥狀、體征、影像學(xué)、血液動力學(xué)和血液流變學(xué)方面的變化，有利于合理制定和調(diào)整救治方案；國內(nèi)已有許多各種藥物治療的報道，自2007年以來，我們使用馬來酸桂哌奇特治療，現(xiàn)就其療效對比做如下報告。

為探討缺血性腦血管病的有效治療方法，我們對本院自2007年以來收治的52例缺血性腦血管病病人應(yīng)用馬來酸桂哌奇特注射液治療，并與52例燈盞細(xì)辛注射液加胞磷膽堿治療者進(jìn)行了對比觀察，取得令人滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

就我科2007.6－2008.5住院之缺血性腦病（診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的標(biāo)準(zhǔn)［1］）發(fā)病均在0.5～14天，平均(2.18±0.87)天；經(jīng)頭顱CT或MRI確診的104例病人，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗塞75例，椎-基底動脈系統(tǒng)梗塞29例，CT未見異常17例（治療14天內(nèi)復(fù)查CT提示有缺血性病灶14例，5例為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，9例為椎-基底動脈系統(tǒng)。3例未見異常）。男71例，女33例。年齡48－75歲，平均(62.02 ±11.52)歲。

1.2 分組及治療

入組病人入院后除進(jìn)行常規(guī)化驗檢查及頭顱CT或MRI檢查外,還進(jìn)行血液流變學(xué)、血脂、凝血功能、經(jīng)顱多普勒檢查，并行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）。隨機分為兩組各52人，兩組患者性別、年齡、治療前神經(jīng)功能缺損評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。兩組患者均根據(jù)病情予以小劑量甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，對高血糖者控制血糖、管理血壓，并維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。A組：（男35例，女17例）在上述治療的基礎(chǔ)上給予0.9%NS250ml+馬來酸桂哌齊特注射液160mg靜脈滴注，每日一次。B組：（男36例，女16例）在上述治療的基礎(chǔ)上給予0.9%NS250ml+燈盞細(xì)辛注射液30ml加0.9%NS250ml+胞磷膽堿0.75mg靜脈滴注。治療14天后再進(jìn)行血液流變學(xué)、血脂、凝血功能、經(jīng)顱多普勒檢查及NIHSS評分。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、后2周觀察神經(jīng)功能缺損、血液流變學(xué)、TCD等指標(biāo)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用1986年全國第二次腦血管病專題會議通過的標(biāo)準(zhǔn)［14］及美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）：基本治愈：NIHSS評分值治療前后減少90%—100%，病殘程度0級；顯著進(jìn)步：NIHSS評分值治療前后減少46%--89%，病殘程度1—3級；進(jìn)步：NIHSS評分值治療前后減少 18%—45%； 無效：評分值治療前后減少或增加18%；惡化：NIHSS評分值治療前后增加18%；死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后有效率 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），見表1。

表1 2組臨床療效比較[例（%）]

2.2 治療前后NIHSS評分比較 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，P＜0.01），見表2。

表2 NIHSS評分兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損積分值比較

2.3 血液流變學(xué)、血脂、凝血功能治療前后比較 兩組指標(biāo)均有降低，而治療組降低較明顯，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，P＜0.01），見表3。

表3 液流變學(xué)、血脂、凝血功能治療前后比較

2.4 治療前后經(jīng)顱多普勒對比 結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，P＜0.01）,見表4。

3 討論

腦血管病是當(dāng)今威脅人類健康和生存的三大重要疾病之一。缺血性腦血管病占人類腦血管病67%～89%，它主要的病理基礎(chǔ)涉及原發(fā)性神經(jīng)元損傷、繼發(fā)性神經(jīng)元損傷及再灌注損傷[3]。研究證實，腦缺血超早期治療時間窗為6h之內(nèi)，如果腦血流再通超過再灌注時間窗時限，腦損傷可繼續(xù)加重。目前認(rèn)為再灌注損傷機制，主要包括自由基過度形成及自由基“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒等一系列變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷[2]。鈣離子的大量細(xì)胞內(nèi)移，激發(fā)突觸傳遞中神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，特別是興奮性氨基酸的釋放，這些興奮性氨基酸，特別是谷氨酸經(jīng)過NMDA受體產(chǎn)生的細(xì)胞毒性作用并進(jìn)一步加劇鈣離子內(nèi)流及氧自由基、NO釋放。鈣離子內(nèi)流超過細(xì)胞的消除和緩沖能力時就會激動鈣離子依賴性酶（蛋白酶和酯酶），加速細(xì)胞的蛋白和脂質(zhì)的降解而使細(xì)胞死亡，鈣離子在觸發(fā)腦缺血后繼發(fā)性神經(jīng)元損害中起了主要的作用[4]，因此神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載被認(rèn)為是腦缺血－再灌注損傷的重要關(guān)鍵。以往臨床上常用的鈣通道阻滯劑如尼莫地平能進(jìn)入血腦屏障阻斷L型鈣通道，在缺血6～12h應(yīng)用能增加腦血流量，減輕腦細(xì)胞損害，并改善腦功能[7]。其次血粘度增高也是急性腦梗死的危險因素。因此降低血粘度和血小板聚集性，糾正血液的高凝狀態(tài)，增加纖溶系統(tǒng)活性，促進(jìn)血栓溶解也成為急性腦梗死治療的關(guān)鍵[8]。理想的治療方法是用尿激酶或組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）直接注入病灶區(qū)，促進(jìn)血栓溶解，恢復(fù)局部血流，但由于需要特殊設(shè)備，受治療時間窗（發(fā)病后3～6h）限制，副作用較多，目前尚沒有廣泛開展。

表4 經(jīng)顱多普勒治療前后對比檢查比較

馬來酸桂哌奇特為鈣離子通道阻滯劑，通過阻止Ca2+跨膜進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，使血管平滑肌松弛，腦血管擴(kuò)張，從而緩解血管痙攣、降低血管阻力、增加腦動脈血流量。并且有增強腺苷和環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的作用，降低氧耗。機體對缺血的應(yīng)急反應(yīng)，表現(xiàn)在內(nèi)源性保護(hù)因子迅速主動地產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用，腺苷作為內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)，在缺氧、缺血時大量生成并釋放到細(xì)胞間隙，作用于細(xì)胞膜后的腺苷受體（A1，A2a，A2b，A3），迅速抑制細(xì)胞代謝及抑制興奮性遞質(zhì)的釋放，阻斷缺血級聯(lián)反應(yīng)，發(fā)揮超早期內(nèi)源性保護(hù)作用[5，6]，能抑制CAMP磷酸二酯酶，使CAMP數(shù)量增加。還能提高紅細(xì)胞的柔韌性和變形性，提高其通過細(xì)小血管的能力，降低血液的粘性，其血液流變學(xué)指標(biāo)及纖維蛋白原含量變化有明顯改善[13]。加強腺苷早期腦保護(hù)的生理作用，延長血管擴(kuò)張作用，加強擴(kuò)血管強度，通過提高腦血流量，促進(jìn)腦細(xì)胞對葡萄糖的利用，改善細(xì)胞營養(yǎng)和能量代謝，增強腦組織抗缺血缺氧能力，保護(hù)腦細(xì)胞功能。

本文經(jīng)過治療前后血液流變學(xué)、TCD指標(biāo)的觀察對比，顯示馬來酸桂哌奇特能顯著降低全血粘稠度、血漿粘稠度、紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞聚集指數(shù)，改善急性腦缺血性卒中患者的高粘狀態(tài)和腦血流量，與燈盞細(xì)辛注射液加胞磷膽堿具有相同的效果，在臨床應(yīng)用中有可靠療效[11]，與有關(guān)文獻(xiàn)報道基本一致[9，10，11][12]。本研究還觀察到馬來酸桂哌奇特治療急性缺血性卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有很好的療效，治療組總顯效率為90%，而對照組為88.5%，治療組療效優(yōu)于對照組(p＜0.05)。另外，治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，也未發(fā)現(xiàn)對血壓脈搏、肝腎功能及血常規(guī)、尿常規(guī)有不良影響。該藥的安全性高，是一種安全而有效的藥物，值得進(jìn)一步推廣。

參考資料

[1] 中華神經(jīng)學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中樞神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[2] 王維治編.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：714－756.

[3] 楊秉輝編.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)進(jìn)展[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：823－835.

[4] 史玉泉，周孝達(dá)，編.實用神經(jīng)病學(xué)（第3版）[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：820－831.

[5] 徐艷綜，張曉琴，章軍建.腺苷及其受體與缺血性腦血管病[J].卒中與神經(jīng)疾病，2000，7（3）：190－192.

[6] 王曉斌，況銑，吳洪翔.腺苷A1受體系統(tǒng)對兔腦缺血的保護(hù)效應(yīng)[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2002：22－29.

[7]韓仲巖，叢志強，唐盛孟.神經(jīng)病治療學(xué)（第2版）[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004：62－79.

[8] 張海燕，祝仰全，王偉林.血漿纖維蛋白原檢測在腦梗塞、冠心病和肺心病的臨床分析[J].中國血液流變學(xué)雜志，2004，14（1）：133－137.

[9] 麥迎斌，陳瑞華，林澤娜.克林澳治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效觀察[J].中華中西醫(yī)雜志，2004，5（16）：117－118.

[10] 朱熱梅，馬春梅.馬來酸桂哌齊特治療椎-基底動脈供血不足的臨床觀察[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2006（9）：1045－1046.

[11] 耿烘業(yè)，王少華.實用治療藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1060－1061.

[12] 張曉霞，韓培紅.馬來酸桂哌齊特的藥理作用及臨床應(yīng)用研究[J].中國藥房，2007，18（26）：2060.

[13] 李素君.克林澳治療心腦血管疾病臨床觀察[J].中華臨床醫(yī)學(xué)月刊，2003，14（9）：1081.

[14] 中華神經(jīng)科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，（29）：381－383.