超藥典中藥處方劑量分析①

邱鳳鄒 張斯漢 陸燕萍

(深圳市龍崗區人民醫院 廣東深圳 518172)

中醫中藥是我國傳統文化中的瑰寶,在中華名族的歷史進程中發揮了不可替代的作用,即使在今天,仍然受到廣大患者的信賴和推崇。中醫治病講究辯證論治,中藥配伍提倡君臣佐使,每味中藥的劑量是歷代醫家反復斟酌的重點,有“中醫不傳之密在于量”之說,此中玄妙大有深意。作為中國藥物的國家標準-《中國藥典》(2005版),對臨床中藥的使用做了一個比較詳盡的說明,即為每味中藥規定了一個劑量標準。那么,在中藥的臨床使用過程中是否存在違背藥典的情況呢？為此,筆者對本院2008年中醫科開具的3901張處方進行了調查分析,結果如下。

1 臨床資料

從醫院2008年4月至2008年9月的中藥處方中隨機每月抽取一定的處方,總共3901張,重點對其劑量進行統計分析。將每張處方的要素包括姓名、年齡、診斷、性別、劑數、用藥量及藥典規定劑量輸入計算機,處方中藥物名可在醫院藥房管理系統中導出,數據輸入完整后用Microsoft office Excel程序進行統計分析。

2 結果

2.1 性別分布

3901張處方中,男性1889例,占48.42%；女性2012例,占51.58%,男女比值0.9389。

2.2 年齡分布

按未成年人(0～14歲)、一般成年人(15～60歲)與老年人(60歲以上)進行列表。在以上年齡分段中,主要是區別了未成年人(包括嬰幼兒和少兒)、一般成年人和老年人,以一般成年人為主(81.26%)。本文重點調查一般成年人(81.26%)中藥使用劑量,對于未成年人用量,采用Yotmg公式折算后再進行統計分析,即兒童量＝成人劑量×成人量/(年齡+12)反推成人量后和藥典量進行比較。老年人用量按成人標準計算。

2.3 最常見的藥物用藥量的統計分析

2.3.1 超量藥物種類調查 在全部3901張處方中,調查了最常用的15種中藥的劑量,并與藥典規定量進行對比常用超量藥物見表1。

在最常用的15種中藥用藥劑量中,所有藥物的用量都有超劑量現象,最高的達到98.89%,最低的為0.54%,最易被超量使用的依次大概為解表藥(防風、柴胡)、理氣藥(陳皮)、化痰藥(法半夏)、活血化瘀藥(醋延胡索、川芎、丹參),超量使用較少的是補虛藥(山藥、黨參、白芍、黃芪、當歸)。筆者認為主要是因為解表藥、理氣類藥氣味厚重,容易煎出,因此藥典規定的上限比較小,很容易超量。而補虛類藥品具有較高的使用上限,不易被超量。另外,細辛、附子、川烏、草烏、砒霜、巴豆等有毒藥品很少被超量使用,主要是以往藥典對此類中藥有嚴格的劑量限制,臨床醫師對此比較戒備,因此在本次調查中也很少有超量現象。在15味常用中藥中,超量處方百分比(超量次數/出現次數)(%)前5位分別是醋延胡索、柴胡、防風、陳皮、法半夏,而其使用頻率并非處在前列,說明使用頻率和超量幾率無正相關關系。

從表2可以看出,偏離藥典上限前5種中藥分別是醋延胡索、當歸、山藥、白芍、丹參,均為藥典上限的1.5倍以上；甘草、柴胡、川芎、法半夏等偏離藥典上限不多,平均用量在10g左右。現代中醫師在臨床過程中,根據用藥后患者的療效不斷調整藥物劑量,最后這些劑量相對固定下來,可能有些偏離藥典較遠；而甘草等藥,因為古代以3錢為限,即合現代9g左右,藥典沿用了古代標準,規定其上限為9g,但由于計量單位的變革,“克”成為主要中藥計量單位,加上中醫用藥趨整的習慣,使得10g逐漸取代了9g(即3錢)。

2.3.2 常見中藥超量部分的分布情況見表3 從表3及圖1可以看出,黃芪、甘草、柴胡、陳皮、防風等超劑量部分不成正態分布,并未出現在某個數值(臨床最常用值)附近有最大值而向兩邊遞減的趨勢,之所以出現這種情況,筆者認為有以下幾個原因：(1)同一種中藥,不同劑量所發揮的作用不同,如白芍用6～30g有養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽之效,用量30～45g,利尿而不傷陰[2]；又如白術,5～15g可以健脾止瀉,而60～80g卻可以益氣通便,出現雙向調節的作用[3],在圖1中也可以看到白術超量部分在15～50g以上均有分布,劑量跨度很大,參看處方前記中患者診斷,證實了白術在不同劑量發揮不同治療作用的事實。從圖1可以看出,有上述現象的中藥還有黃芪、黨參、川芎山藥、防風等,也就是有相當數量的中藥可以在一個更寬廣的劑量范圍發揮不同的治療作用,因此不能完全拘泥藥典的限制。(2)在很大程度上中醫基本是用藥趨整,最常用的劑量分別是10、15、12、20、30g等,很少用到11、14、17、19g等劑量,表明中藥在用量上遠不如西藥嚴格,用藥者不可避免會受到主觀因素的影響,從而在圖1上出現不連續分布的情況。

3 討論

中藥用量貴在適中,過多過少都不可取,少則不能充分發揮藥物的功效,多則增加了藥物的毒副作用。處方用藥劑量得當與否,對疾病的轉歸和預防都有直接影響。我院為深圳一區級綜合性二甲醫院,所調查的處方在本地區有一定的代表性。本次共調查3901張處方,有3846張處方超量,占98.59%,共調查了344味常用中藥,有304味中藥有至少一次超量,超量味數為88.37%。這種現象可以從幾個方面來討論：(1)不可把凡是超過藥典上限的情形都定義為超量,要視具體情況而言,藥典規定劑量范圍只能作為臨床參考標準,必要的超量不能作為違反醫療操作規程的衡量標準。如藥味少者可適當加大劑量,病情重者可以加大劑量,患者稟賦強者可以適當用大劑量等等。(2)中藥劑型影響用量,膏、丹丸散和中藥飲片用量各不相同,一般來說,入丸、散用量宜小,外洗用量宜大,入湯劑用量在前二者之間。在本次調查中,為保持數據準確性,全部采用湯劑處方。(3)藥典作為國家藥品的法定標準,在中藥劑量的規定方面應該制定更加合理的范圍。因為當前藥材的來源多為人工栽種,其有效成分的可能已經下降,再者今人和古人的體質不同,患者稟賦及所處的地理環境都會影響到藥物治療的效果,建議藥典再版時考慮以下情況：(1)對臨床用量明顯超出藥典上限的中藥,經臨床資料和實驗證實對人體并無明顯毒性的,可以重新界定其限度。這樣符合中醫藥的臨床實際,解決可能存在的藥典上限過小的問題[4],避免臨床普遍存在的超藥典用藥的尷尬局面。(2)規定不同劑量范圍的治療作用。比如,郁金疏肝解郁3～10g,行氣利膽用10～15g,排石用30～60g等等[2]。(3)提供中藥藥理、毒理學方面的資料,包括動物實驗和臨床病例,讓醫生和患者了解大致的治療范圍和中毒劑量,避免使用超大量而導致中毒。

表1 常用15種超量中藥

表2 15種常用中藥偏離藥典情況(±s)

表2 15種常用中藥偏離藥典情況(±s)

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[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京:化學工業出版社,2005:1.

[2]李邦明,李勇.15種中藥劑量與療效關系簡述[J].時珍國醫國藥,2000,11(1):87～88.

[3]田中容.淺談臨床中藥劑量的種種差異[J].中國臨床醫藥研究雜志,2006,48:64～65.

[4]陸燕萍.我院4905張中藥處方調查分析[J].中外醫療,2008,20:102～103.