侵襲性肺部真菌感染的預防及治療

馬政權

（西安市鐵路中心醫院呼吸內科，陜西 西安 710054）

30年來隨著社會的老齡化，廣譜抗生素、抗腫瘤藥、免疫抑制劑、介入治療的廣泛應用，器官移植的大量開展，尤其是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的流行，IFI明顯增多[1]，已成為世界范圍問題。據統計2000年我國醫院真菌感染已達24.4%[1]。而肺部真菌感染占內臟真菌感染的首位[2]。其中念珠菌屬現在已成為院內感染的重要病原體，占院內真菌感染為78%[2]。本文對我院呼吸內科2005年至2006年共收的819例患者中臨床真菌感染的情況進行回顧性調查、分析，并探討其預防和治療肺部真菌感染的措施，為臨床防治肺部真菌感染提供預防的治療措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院從2005年1月1日至2006年12月31日共收住各種呼吸道疾病819例。其中女性170例，男性649例，年齡14～93歲，平均年齡（59.48±16.38）歲。其中COPD476例、肺炎（包括吸入性肺炎）105例、肺間質纖維化（包括結締組織病）77例、晚期肺癌85例、結核性胸膜炎36例、矽肺7例、韋格內氏肉芽腫2例、結節病1例、白血病骨髓移植術后1例、其他（包括發熱原因待查、肺結核等）29例。其中80%的患者病因復雜，多同時合并或伴發多種疾病：合并呼吸衰竭并運用呼吸機輔助通氣治療82例、伴發腦血管病后遺癥163例、冠心病心功不全88例、心律失常91例、慢性腎功不全122例、2型糖尿病63例、高血壓2-3級91例、ARDS26例等。這些患者中應用2種以上抗生素治療均達2周以上。部分肺間質纖維化、結締組織病、結節病及韋格內氏肉芽腫患者長期應用糖皮質激素治療達兩個月以上。819例患者中做過痰液細菌檢查者為549人。痰菌檢查率為67.03%。其中痰培養檢查次數為707次，每人檢查1-5次不等，平均為1.28次。

1.2 痰液留取的方法

有自主生活能力者，早晨用1%雙氧水含漱數次，繼之用清水漱口，然后用力咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液，棄用第1口痰，留取第2、3口痰立即送檢。無自主生活能力者，如腦卒中后遺癥、老年癡呆、重度感染伴意識障礙者可采用一次性負壓儲痰器連接吸引器至氣管深部吸痰，留取痰液標本；氣管切開及氣管插管的患者，可用一次性負壓儲痰器留取標本；也可經纖維支氣管鏡連接一次性負壓儲痰器留取標本。一般連續3次痰檢陽性且為同一種菌時對診斷有意義。

2 痰檢結果及治療

2.1 痰檢結果

707次痰細菌中，其陽性率為45.69%；其中細菌檢出陽性率占全部菌檢陽性的41.48%；真菌陽性者占全部菌檢陽性的58.51%；這其中菌量＞30%者占真菌檢出的51.31%，對臨床治療有明顯的指導意義。全部真菌陽性者中白色念珠菌占76.71%。從年齡分布來看，50歲以下7.40%；50～59歲占6.88%；60～69歲13.75%；70歲以上71.95%，有明顯的高齡分布，見表1。97例患者均為繼發性肺部真菌感染。

表1 痰液真菌檢查陽性的年齡分布（例）

2.2 療效

由于深部真菌感染的臨床表現無特征性。確診較困難，因此對痰液真菌檢查的結果還應結合臨床加以判斷，以便制定有效的治療方案。

痰培養出真菌量＞30%以上者對于臨床治療有明顯指導意義，可根據藥物敏感試驗結果及患者的全身情況選擇合適的抗真菌藥物治療。

痰培養出真菌量＜30%以下，而患者又無臨床癥狀，可考慮標本污染所致。一般認為健康人痰中約20%～30%也可見到念珠菌。給予患者加強做口腔護理及臨床監測。

對菌量＜30%以下或痰細菌檢查陰性者如有肺部真菌感染的高危因素者均應考慮到有肺部真菌感染的可能。及時給予相關的檢查及治療。

對菌量＜30%以下或痰細菌檢查陰性者如伴有下列癥狀者也要考慮這菌感染的可能，應及早給予抗真菌治療：⑴咳嗽，咳白色黏痰或膿痰，痰多呈膠凍樣，黏稠，可抽出長絲，不易拉斷，難咳出，偶帶血絲，氣急等。⑵口腔咽部可見覆蓋點狀白膜，肺部可聞及干、濕羅音。⑶胸片、CT片可見小片狀或斑點狀陰影，部分融合等。另外，還需結合患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結果綜合考慮，以防漏診。

2.3 臨床療效

97例IFI患者治愈29例，29.89%；好轉31例31.95%；放棄9例9.27%；死亡28例28.86%。患者住院天數17～88 d不等，平均32 d。

3 討論

肺部真菌感染分為原發性感染和繼發性感染。真菌對人體的致病力呈條件性致病和機會性侵害。肺部真菌感染的發生和發展取決于真菌的特性和暴露的數量、宿主免疫功能、環境條件。真菌感染的途徑為：⑴內源性。⑵外源性。⑶繼發性侵襲性感染。原發性感染中以外源性為主，即吸入生活中或生產環境中的真菌孢子而發病。內源性感染由于口腔及上呼吸道寄生的真菌，當機體抵抗力降低時侵入肺部而發病。繼發性真菌感染由于肺周圍器官感染的真菌直接蔓延而來，或為遠處器官感染的真菌經血行或淋巴播散至肺部[2]。正常情況下念珠菌與其它菌群和機體處于平衡狀態，機體有足夠的免疫力阻止念珠菌的侵入，一般不會致病。念珠菌是人類口腔的正常定植菌，在20%～55%正常人的痰中可分離出念珠菌。正常人發生念珠菌肺炎的發病率大約為0.23%～4.5%[3]。當機體免疫力下降時，念珠菌就會在局部大量生長繁殖，導致感染發生。由于肺部真菌感染早期診斷很困難，治療療程長，費用高，不良反應大，病死率高，其療效及轉歸很大程度上取決于早期診治。另外防患于未然，加強空氣消毒和凈化，做好患者的口腔護理，防止病從口入，保護高危人群，加強宣傳教育，也尤為重要[4]。著手從以下幾個方面進行防治。

3.1 病因治療

積極治療原發病和基礎疾病，控制誘發因素。對肺部感染性疾病合理選用抗生素十分重要。對新入院患者，先按經驗選用抗生素，同時做痰培養及藥敏檢查，待痰培養及藥敏結果回報后，再給予調整敏感的抗生素。盡可能使用窄譜抗生素，嚴格控制劑量和療程；嚴格掌握激素、抗生素的適應癥、劑量和療程。

3.2 減少醫源性感染因素

盡可能減少或避免導致真菌感染的醫源性因素，嚴格無菌操作，加強醫療器械的清潔和消毒，如呼吸機管道、氧氣濕化瓶、霧化吸入器的清洗，消毒等。

3.3 加強支持治療，提高機體的免疫力

如糾正低蛋白血癥，改善營養狀態，糾正貧血和中性粒細胞減少。

3.4 對存在肺部真菌感染高危因素的患者應加強預防措施

注意環境保護（有條件時應入住單間病房）及時處理漏水、溢水，濕式清潔病房，不布置花卉與觀賞植物。當患者離開保護性環境時，應戴口罩，定時房間空氣消毒。

口腔護理 可用a.0.05%洗必泰溶液含漱4～5次/d；b.2%～4%碳酸氫鈉溶液含漱4～5次/d；c.對已有口腔黏膜白斑者可用制霉菌素混懸液，每毫升含5萬U涂布口腔黏膜每2～3 h1次。

家屬護理 無自主生活能力者，可由家屬或護理人員做口腔護理3～4次/d，并于飯前、飯后用清水漱口，或清洗口腔、假牙。

3.5 監測

在真菌感染的高危人群中開展系統性連續監測，如胸部X線片、胸部CT檢查及痰培養。另外還有常用的非培養真菌感染的檢測方法：⑴血1-3β-D葡聚糖測定，可診斷是否有真菌感染，但不能區別是曲菌或酵母樣真菌。10 pg/mL以下無真菌感染；10～20 pg/mL，病情觀察期；大于20 pg/mL為真菌感染。⑵血甘露聚糖測定，可診斷是否念珠菌感染。⑶半乳-甘露聚糖測定，可診斷是否曲菌感染。

3.6 經驗性抗真菌治療

IFI的臨床表現無明顯特殊性，病原體的檢出需要一定時間，難以早期診斷，而延誤治療導致患者死亡，因此經驗性抗真菌治療顯得尤為重要。經驗性治療是指在免疫缺陷、長期應用激素后出現不明原因發熱；廣譜抗生素治療7d無效者，或者起初有效但3～7d后再現發熱。在積極尋找病因的同時，可經驗性應用抗真菌藥物治療，其療程以3～4周為宜。

3.7 抗真菌藥物的應用

由于真菌細胞和人類細胞相似，因此抗真菌藥物的不良反應較多。因此應盡可能按痰培養及藥敏的結果，并綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素，同時還考慮患者的全身情況及肝、腎功能等因素選擇抗真菌藥物。常用的抗真菌藥物有：制霉菌素、兩性霉素B及其脂類制劑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑等。其他還有大蒜素注射液、魚腥草注射液、雙黃連口服液等中成藥也有較好的抗真菌作用。我們在臨床使用效果良好，且副作用少。

[1]鐘南山.深部真菌感染-新的挑戰與展望[J].中華結核和呼吸雜志,2006,5,29(5).

[2]孫鐵英.常見繼發性肺部真菌感染的特點[J].中國實用內科雜志,2003,6,23(6).

[3]王 輝.真菌體外鑒定和藥敏試驗的臨床意義[J].中華結核和呼吸雜志,2006,5,29(5).

[4]解衛平.肺念珠菌感染的診斷和治療[J].中華結核和呼吸雜志,2006,5,29(5).