開放性取石術治療復雜性腎結石34例臨床分析

黃高賢 蒙啟明

（廣西壯族自治區賓陽縣人民醫院泌尿外科，廣西 賓陽 530405）

隨著經皮腎鏡碎石術（PCNL）、氣壓彈道碎石術及ESWL在臨床的開展應用，對于較小腎結石的治療大多不采用開放手術進行治療，但對于較大的復雜性腎結石包括鹿角狀結石、多發性結石等開放手術仍是常用的治療方法。我院從2003年1月至2009年8月行復雜性腎結石開放手術34例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組34例，男23例，女11例；年齡18歲～57歲，平均（39.5±7.8）歲；病程6個月～12年。左腎結石13例，右腎結石16例，雙腎結石5例；單發巨大鹿角狀結石11例，多發性結石23例。結石多填充整個腎盂及1個以上腎盞，并發腎盞內的小結石最多達數十粒。32例患者有不同程度腎積水，輕度積水16例，中度14例，重度積水2例。術前均行B超、KUB、靜脈腎盂造影、腎功能檢查等。

1.2 手術方法

采用連續硬膜外麻醉，取十一肋間或十二肋下腰間斜切口，行單純腎盂切開取石9例，腎竇內腎盂切開取石術8例，腎盂、腎后唇聯合切開5例，腎竇內腎盂切開加腎實質切開取石術6例，行腎實質切開取石術4例，行患腎切除2例。術中放置雙J管內引流，4例因腎內出血較多或腎積膿而放置造瘺管。

2 結果

所有患者術中均未阻斷腎蒂，術中需輸血者5例，輸血量為250～650mL，平均290mL。手術時間為95～210min，平均156min。術后行KUB及B超檢查有殘留小結石者3例，行ESWL或中藥排石治療，2例結石排出，1例無明顯變化。34例患者中取出結石最大8.0×5.5cm，最多一例取出結石90顆。所有患者均未發生術中及術后大出血，無尿漏等發生，術后3個月腎功能得到不同程度改善。

3 討論

復雜性腎結石一般是指直徑＞3.0cm、腎解剖及功能異常取石困難的結石，包括腎鹿角狀結石、多發性結石、孤立腎結石、異位腎結石、馬蹄腎結石等[1]。近年來經皮腎鏡碎石術（PCNL）、ESWL在臨床的逐步開展應用，小塊型復雜性結石兩者可單獨或聯合治療，而對于不能通過ESWL或腔內泌尿外手術治療尤其是巨大型鹿角狀復雜性腎結石，開放性手術仍可作為主要的治療手段。

根據結石的大小、數量、部位、腎積水程度、腎盂類型及其他影響因素，可術前擬定不同的開放性手術術式，術中可根據具體情況選定合理術式可減少腎損傷、提高取石率、減少結石殘留，其中腎盂或腎竇內腎盂切開取石術是開放性手術治療復雜性腎結石的基本術式[2]，該法操作簡便，不損傷腎實質，保護腎單位，采用單純腎盂或腎竇內腎盂切開取石術可滿足大多數復雜性腎結石治療的需要，且對腎臟損傷小，本組對34例病患中鹿角狀結石不大及腎盞內小結石數目不太多的19例采用此術式，首先取肋間斜切口，游離出腎及輸尿管上部，分離出腎盂及腎竇內間隙，牽開腎門將結石向外牽引，直視下V形或Y形切開腎盂，腦膜剝離器分離結石粘連，取出結石，取得滿意療效。但對于巨大鹿角狀、形狀不規則的結石，由于腎門出口狹窄，若采用此術式勉強從腎盂切口取出，則會傷及腎竇內血管而可能導致大出血，此時可采用腎盂切開加腎后唇切開術取石，后唇切開時先縫扎后切開，直到取出結石[3]。對于腎盂合并腎盞多發性結石經腎竇切口不能取出者可行腎實質小切口切開取石，腎實質切開應以放射狀切口切開，手指擴張腎盞頸部取出結石，如遇腎皮質較厚者，應注意止血。本組34例中行患腎切除術2例，其中1例腎積膿嚴重，已完全損毀，1例腎萎縮，纖維化，腎功能完全喪失。

本組34例患者術后殘留小結石者3例，殘石率為8.8%，與文獻報道的相近[4]。復雜性腎結石開放性手術由于結石數量多、術前影響分析誤差、及術后處理等原因往往會造成結石殘留，有時這是難以避免的，如果發生結石殘留，除了可能會再次手術，還會給患者帶來不確定的負面心理影響，嚴重者會造成尿路感染、尿道梗阻及腎功能喪失等后果[5]。筆者認為應當采取一些必要的措施預防及減少結石殘留，如術前認真分析影像學資料，確定結石數量、大小、部位以及個體腎差異等；術前討論采取相應的手術術式，術中根據實際情況作相應調整；術中結合B超、X線或內窺鏡等技術，準確定位，減少創傷；術后對于較大結石可行ESWL輔以口服中藥排石。另外行腎部分切除2例，均為腎結石合并嚴重積水，并伴有膿腎，腎功能完全喪失，切腎后側腎功能良好。

[1]吳階平,馬永江.實用泌尿外科學(M).北京:人民軍醫出版社,1993:220.

[2]詹敏,王穎斌,王輝萍,等.復雜性腎結石的手術治療[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(12):1868-1869.

[3]Matlaga BR,Assimos DG. Changing indications of open stone surgery[J].Urology,2002,59:490-494.

[4]李波涌,張國富,文定軍,等.復雜性腎結石不同開放性手術療效比較[J].中國現代手術學雜志,2004,8(2):120-121.

[5]Jou Y C, Shen J H, Cheng M C, ET AL. Percutaneous nephrolithotomy with holmium:Yttrium-aluminum-garnet laser and fi ber guiderrepert of 349 cases[J].Urology,2005,65(3):454-458.